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致命的低血糖：一位糖尿病患者的最后10個小時！

摘要：張大爺?shù)碾x去讓人唏噓不已，如果張大爺不是獨居，如果張大爺能夠正規(guī)用藥，如果張大爺能夠及早就醫(yī)，如果家屬能夠積極治療，或許又是另外一番結局。但是，在我們這個糖尿病大國里就只有這么一個張大爺嗎？

 　　很多人只重視高血糖，卻忽視了低血糖，此文獻給糖尿病患者及糖尿病家屬們，引以為戒！

 
　　“有病人倒地了，快準備搶救車！”隨著護士的一聲叫喊原本喧囂的內分泌科門診瞬間變得安靜下來。此時走廊里的時鐘定格在09：45。那些原本為排隊先后順序而爭吵的人們本能的躲開，醫(yī)生判斷張大爺?shù)纳w征尚存，簡單處理后在10：00時送進了搶救室。
 
　　原來78歲的張大爺是一位有20年病史的2型糖尿病患者，因為子女在外地工作所以一個人獨自生活。每逢節(jié)假日時子女會不定時的回來看望老人，老人平日里一直在口服降糖藥物，無法了解血糖控制情況。最近一周張大爺覺得自己胃口很差，精神很差，并且時常伴有頭暈、頭昏。事發(fā)當日子女回到家中發(fā)現(xiàn)張大爺病情較重，于是帶著張大爺來到內分泌科門診。
 
　　張大爺被推送進搶救室后雖然心跳、呼吸尚存，但是煩躁不安、四肢抽搐。考慮到張大爺?shù)奶悄虿〔∈?，醫(yī)生懷疑為低血糖昏迷。護士為張大爺測了末梢血糖，結果讓所有人震驚不已！血糖監(jiān)測儀顯示結果為LOW！雖然搶救室里經(jīng)常有低血糖昏迷的患者，但是大多數(shù)人的血糖都在1.0mmol/l以上，結果為LOW的并不多見。這意味著患者的血糖已經(jīng)低到連血糖儀都無法測出的地步，也意味著患者的病情極其嚴重，隨時會發(fā)生生命危險！
 
　　醫(yī)生為張大爺靜脈推注了高糖160g后，他才逐漸恢復意識。即使是當張大爺恢復意識的時候，末梢血糖也只不過0.9mmol/l。對于正常人來說空腹靜脈血漿葡萄糖的濃度一般波動在4-6mmol/l之間。如果血糖降低并出現(xiàn)相應的癥狀時稱為低血糖癥，如果伴有腦功能紊亂則稱為低血糖昏迷，如張大爺這般。
 
　　10：10時，張大爺已經(jīng)恢復了意識，雖然有些虛弱，但已經(jīng)可以勉強交流。事情的真相是張大爺半個月前就已經(jīng)停用了降糖藥物，并且在間斷使用了一種具有降血糖功效的眼貼之后逐漸出現(xiàn)不能進食，最近一周出現(xiàn)了頭暈、頭昏。子女擔心張大爺會不會是中風，于是將張大爺帶到了醫(yī)院。沒有想到的是在排隊的時候就發(fā)現(xiàn)了如此嚴重的事情。
 
　　雖然張大爺已經(jīng)恢復了意識，但這并不代表已經(jīng)安全無事。相反，張大爺面臨仍可能是九死一生。因為嚴重的低血糖會引起肝臟、腎臟、心臟、顱腦等重要臟器的嚴重損傷，猶如一部正在高速行駛，但油箱里卻沒有一滴汽油的汽車一般。之前我曾經(jīng)和大家分享過一個故事，說的一位糖尿病老太太因為禁食而導致低血糖昏迷，她的血糖是2.1mmo/l，雖然后來也是恢復了意識。但是最終因為嚴重低血糖的并發(fā)癥而駕鶴西去。由此可見，這位血糖低至測不出的張大爺病情之重。
 
　　結合張大爺高血壓、糖尿病、冠心病、房顫、腦梗死等病情，醫(yī)生建議收住重癥監(jiān)護病房。但是，家屬因為經(jīng)濟原因拒絕了。13：00時張大爺被收住到普通病房。進入病房后復查血常規(guī)結果提示：血小板計數(shù)：30X10^9/L、血氣分析提示：PH：7.135 、Lac15.3mmol/L、鉀2.5mmol/l鎂0.94mmol/L.此時的張大爺雖然尚能夠基本應答交流，但是已經(jīng)處于休克前期的狀態(tài)，血壓僅有90/65mmHg，心率高達120次/分，呈現(xiàn)重度的脫水樣容貌，四肢冰冷，更為要命的是此時張大爺已經(jīng)沒有一絲小便，大便呈現(xiàn)褐色！雖然予以了積極的抗休克等對癥處理，但是張大爺?shù)牟∏闃O其危重，隨時有發(fā)生死亡的風險。
 
　　14：20時醫(yī)生再次和家屬溝通，告知張大爺?shù)牟∏楹惋L險，但是家屬拒絕了醫(yī)生關于輸血和轉ICU的建議。
 
　　16：40時張大爺?shù)膹筒榻Y果提示病情進一步惡化，此時考慮存在DIC，也就是彌散性血管內凝血。它并不是一種獨立的疾病，而是一種臨床病理綜合征。在DIC已被啟動的患者中引起多器官功能障礙綜合征將是死亡的主要原因。DIC病死率高達31%～80%！事實上能夠誘發(fā)DIC的基礎疾病有很多，主要包括：全身感染/嚴重感染、多發(fā)性創(chuàng)傷、大面積的灼傷、惡性腫瘤、羊水栓塞、嚴重肝腎衰竭、輸血反應等。
 
　　18：00時張大爺開始出現(xiàn)意識模糊，胸部、上腹部、下肢出現(xiàn)了大片的皮下出血，開始出現(xiàn)少量的便血。但是在這危急時刻家屬卻失聯(lián)了！醫(yī)生聯(lián)系不上家屬后不得已選擇了報警，警察最終將家屬帶回病房。家屬仍是要求停止一切檢查、停用一切藥物、拒絕搶救，拒絕轉ＩＣＵ。
 
　　19：20時張大爺?shù)男奶粑Ｖ?，心電活動消失，心電圖呈一條直線，兩瞳孔三大至邊，對光反射消失。醫(yī)生宣布臨床死亡！
 
　　張大爺?shù)碾x去讓人唏噓不已，如果張大爺不是獨居，如果張大爺能夠正規(guī)用藥，如果張大爺能夠及早就醫(yī)，如果家屬能夠積極治療，或許又是另外一番結局。但是，在我們這個糖尿病大國里就只有這么一個張大爺嗎？
 
　　我知道這不是一個單純的醫(yī)學問題，實際上是一系列的社會問題，包括人群的基礎醫(yī)學知識普及問題、醫(yī)療保健市場的規(guī)范化問題、孤寡老人的晚年生活問題、人民群眾難以承擔昂貴的醫(yī)藥費等現(xiàn)實問題。但是在現(xiàn)實之中有千千萬萬的糖尿病患者對糖尿病沒有正確的認識，有千千萬萬的糖尿病患者沒有正規(guī)用藥，有千千萬萬的糖尿病患者被欺詐，有千千萬萬的糖尿病患者最終死于低血糖極其并發(fā)癥。
 
　　很多人只重視高血糖，卻忽視低血糖。比如糖尿病患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉等癥狀就醫(yī)時，我會要求他們查血糖。患者大多會說：“醫(yī)生，我的血糖并不高”。其實，并不擔心他們的血糖高，而擔心的是低血糖！因為低血糖往往就是致命的，比如張大爺一般。因為葡萄糖是腦細胞活動的主要能源，也是全身器官組織的動力之一。但是腦細胞對葡萄糖的存儲是非常有限的，大約只能維持腦細胞幾分鐘的活動時間。所以，只要發(fā)生低血糖，就會很快出現(xiàn)腦功能的障礙，輕則表現(xiàn)為精神萎靡、頭暈、煩躁，重則表現(xiàn)為昏迷。
 
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