近年來，在胃輕癱的病理生理機制和治療措施方面有了不少新進(jìn)展，包括飲食、藥物以及針對幽門的介入措施，美國梅奧診所的Camilleri博士對此進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，文章在線發(fā)表于近期的ClinicalGastroenterologyandHepatology雜志上。

　　胃輕癱的概念

　　胃輕癱是指以胃排空顯著延緩為特征同時不伴有機械性梗阻的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為早飽、餐后飽脹感、惡心、嘔吐、腹脹和上腹痛。

　　糖尿病、手術(shù)、特發(fā)性及病毒感染為胃輕癱的常見原因，較少見的原因包括神經(jīng)功能障礙性疾病如帕金森病、副腫瘤綜合征以及硬皮病。

　　胃輕癱的動力紊亂機制

　　胃輕癱的患者存在平滑肌、腸道固有神經(jīng)、外源性自主神經(jīng)或腸道間質(zhì)細(xì)胞Cajal細(xì)胞的功能異常。然而，不同病理機制引起的病理生理紊亂幾乎是一致的。

　　肌病障礙是典型的浸潤性疾病，如硬皮病或淀粉樣變性；退行性疾病如內(nèi)臟肌??；或線粒體細(xì)胞病。當(dāng)上述疾病引起胃輕癱時，多為更廣泛的動力障礙，影響消化道其他區(qū)域，如小腸、食管及食管下括約肌。

　　胃輕癱患者的胃排空延緩常與胃竇遠(yuǎn)端動力不足、幽門痙攣以及小腸動力障礙有關(guān)。胃排空的測量無法區(qū)分神經(jīng)源性與肌源性疾病，需行系統(tǒng)性、血清學(xué)及病理活組織檢查來鑒別潛在疾病。

　　一般情況下，幽門痙攣常伴有胃竇動力不足。餐后胃竇動力下降可通過延長滯后期來延緩固體食物的胃排空。十二指腸動力障礙往往阻礙胃排空，但不延長滯后期。在胃輕癱患者中，禁食一段時間后行胃鏡檢查?？砂l(fā)現(xiàn)胃內(nèi)食物潴留。

　　胃輕癱的新診斷方法

　　目前，仍廣泛應(yīng)用閃爍掃描術(shù)來檢測胃排空。低脂（2%）的雞蛋清餐因其標(biāo)準(zhǔn)化的程序、方法及正常值而成為檢測胃排空的標(biāo)準(zhǔn)餐，而含有30%脂肪、熱量為320kcal的餐亦可作為替代方案。在進(jìn)餐后4小時前者殘留10%以上、后者殘留25%以上則認(rèn)為胃排空顯著延緩。

　　上述方法雖已經(jīng)證實，但仍有明顯缺陷，即患者需接受輻射以及需要特殊設(shè)備。

　　近期，美國食品與藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)了無線動力膠囊，可通過食物進(jìn)入十二指腸時PH值的驟然改變來檢測胃排空的時間，并應(yīng)用穩(wěn)定的同位素來非侵入性地檢測胃排空而不增加輻射。

　　通過在充滿13CO2的房屋中培養(yǎng)藍(lán)藻及螺旋藻從而將13C合并到固體餐中，從胃排空后，螺旋藻可在小腸近端吸收、在肝臟代謝、有肺分泌，最終表現(xiàn)為呼出氣中的13CO2值超過基線。

　　該試驗假定13CO2分泌的限速步驟為胃排空13C標(biāo)記的試驗餐，然而，在存在吸收不良以及肝肺疾病時可能并不準(zhǔn)確。與閃爍掃描術(shù)相比較，該試驗的特異性為80%，敏感性為89%。

　　飲食建議

　　基于大量的臨床經(jīng)驗和觀察，Parkman及其同事可激發(fā)癥狀的食物以及可被胃輕癱患者耐受的食物。一項納入45例患者的研究結(jié)果顯示，可激發(fā)癥狀的食物，如橙汁、炸雞、卷心菜、橙子、香腸、胡椒、披薩、洋蔥、番茄汁、生菜、咖啡、薩爾薩辣醬、西蘭花、培根和烤牛肉等，多數(shù)為高脂、酸性、辛辣及粗糧為主的食物。

　　高脂固體飲食可顯著加重胃輕癱患者的總體癥狀。然而，梳打餅干、果凍以及全麥餅干卻可在一定程度改善癥狀，此外，胃輕癱患者可較好地耐受12種食物，分別為姜汁汽水、無麩質(zhì)食物、茶、紅薯、椒鹽餅干、白鰱魚、清湯、鮭魚、土豆、白米、冰棒和蘋果醬。

　　在過去的30年間，患者接受的飲食建議多是基于生理學(xué)原理而非證據(jù)。然而，一項隨機對照試驗（RCT）證實顆粒狀大小的飲食可減少糖尿病性胃輕癱患者的上消化道癥狀（惡心、嘔吐、腹脹、餐后飽脹感、反流和燒心）。

　　藥物治療

　　目前用于治療胃輕癱的藥物主要為多巴胺D2受體拮抗劑，甲氧氯普胺為唯一一個FDA批準(zhǔn)用于胃輕癱的藥物，且推薦療程不超過12周。多潘立酮也是一種多巴胺D2受體拮抗劑，也可用于治療胃輕癱，但需向FDA提交申請。

　　由于甲氧氯普胺可引起遲發(fā)性運動障礙，F(xiàn)DA對其提出了黑框警示，但實際上不自主運動尤其遲發(fā)性運動障礙的發(fā)生率很可能被高估了。

　　一項包含285例受試者（71%為女性）的多中心雙盲研究證實甲氧氯普胺噴鼻可減輕女性糖尿病性胃輕癱患者的癥狀，但對男性無效。

　　病例對照研究顯示多潘立酮可增加心源性猝死的風(fēng)險，尤其在QT間期延長的患者，因此，其應(yīng)用在歐洲已受限。

　　大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是胃動素受體激動劑，雖然未被批準(zhǔn)用于胃輕癱，但紅霉素和阿奇霉素在臨床實踐中仍有應(yīng)用。上述藥物可改善胃排空，但由于其下調(diào)胃動素受體，可發(fā)生快速耐受，多于治療2周后開始出現(xiàn)。

　　止吐藥與促動力劑合用可通過影響細(xì)胞色素酶P450從而影響藥物濃度、增加藥物毒性。紅霉素主要通過細(xì)胞色素酶P450CYP3A代謝，許多常用藥物可通過抑制CYP3A的活性從而增加紅霉素的血藥濃度，增加室性心律失常與猝死的風(fēng)險。

　　綜上，目前的藥物治療尚無法滿足胃輕癱患者的需求，因此，需不斷研制新的藥物來改善目前的狀況。下面為大家介紹可能用于治療胃輕癱的新藥物。

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　　新型胃動素受體激動劑

　　由于該類藥物的快速耐受性及易與其他藥物發(fā)生相互反應(yīng)的傾向性，急需新的選擇性更高的藥物出現(xiàn)。一種正在進(jìn)行II期藥物臨床試驗的藥物GSK962040有較好的應(yīng)用前景，因其可通過激活β-抑制蛋白途徑來誘導(dǎo)胃動素受體的增加，增加受體從失敏感狀態(tài)快速恢復(fù)的能力。

　　GSK962040可在清醒的狗身上誘發(fā)位相性收縮并增加胃腸道動力，相對胃底與十二指腸，更能在胃竇調(diào)整膽堿能活性。

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　　胃饑餓素受體激動劑

　　RM-131是一種五肽的胃饑餓素受體激動劑，可在大鼠和健康的靈長類動物中改善術(shù)后的胃腸梗阻以及胃排空延緩，該藥物可在2型及1型糖尿病患者中加速固體的半排空時間，II期藥物臨床試驗顯示，RM-131可改善1型糖尿病患者的胃排空及上消化道癥狀。

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　　新型5-HT4受體激動劑

　　在過去，非選擇性的5-HT4受體激動劑如西沙比利廣泛應(yīng)用于上消化道疾病，由于其可作用于心肌細(xì)胞的離子通道（延遲整流鉀離子通道）而引起罕見的心律失常。而新的促動力劑有更高的選擇性，對胃腸道的特異性也更高，對心肌細(xì)胞鉀離子通道的影響更小。

　　Carbone等的一項初步研究結(jié)果顯示，普蘆卡必利可有效改善胃輕癱患者癥狀。

　　維司曲格也是一種5-HT4受體激動劑，已被證實在慢性便秘患者中有效，并在4-9天的治療期后可加速胃排空，目前正在臨床試驗階段。

　　YKP10811是新型本甲酰胺衍生物，在功能性便秘患者中，10～20mg的劑量可加速胃排空。

　　針對幽門的治療措施

　　針對幽門的治療措施主要是基于觀察到胃輕癱的患者存在幽門痙攣，下面為大家一一介紹具體治療措施。

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　　幽門內(nèi)注射肉毒桿菌毒素

　　應(yīng)用肉毒桿菌毒素來治療幽門痙攣有良好的理論基礎(chǔ)，因為肉毒桿菌毒素可直接抑制平滑肌收縮?；陔S機對照試驗的結(jié)果，有關(guān)指南并不推薦將幽門內(nèi)注射肉毒桿菌毒素用于治療胃輕癱。

　　然而，多個小型觀察性研究結(jié)果顯示，幽門內(nèi)注射肉毒桿菌毒素可改善胃排空及相關(guān)癥狀，一項納入179例患者的回顧性單中心研究顯示，51.4%的患者在接受該治療后的1-4月癥狀改善，200單位的效果優(yōu)于100單位，并且在女性、年齡<50歲者及特發(fā)性胃輕癱患者中效果更加顯著。此外，有73.4%的患者對第2次注射有臨床反應(yīng)。

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　　內(nèi)鏡下幽門支架置入術(shù)

　　一項小型、開放標(biāo)簽的試驗研究了經(jīng)幽門放置雙層全覆膜自膨式金屬支架的有效性，尤其是在頑固性胃輕癱的患者中。

　　將導(dǎo)絲放至十二指腸遠(yuǎn)端，并應(yīng)用傳送系統(tǒng)經(jīng)導(dǎo)絲放置支架，放置支架的過程在內(nèi)鏡直視下完成，將近端側(cè)翼置于幽門處，遠(yuǎn)端側(cè)翼置于十二指腸乳頭近端。

　　技術(shù)成功率為98%，行內(nèi)鏡下縫合固定支架后在平均隨訪期為146天時獲得最好效果，但仍有52%的患者發(fā)生支架移位。雖然數(shù)據(jù)尚不完整，但在足夠的隨訪期后有75%的患者的胃排空有所改善，相比以疼痛為主的患者而言，在以惡心和/或嘔吐為主的患者中效果更優(yōu)。

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　　腹腔鏡下幽門成形術(shù)

　　既往文獻(xiàn)報道幽門成形術(shù)聯(lián)合空腸管的置入來進(jìn)行營養(yǎng)支持可能改善胃輕癱的癥狀。近期，一項納入46例患者的回顧性研究結(jié)果顯示，腹腔鏡下幽門成形術(shù)使得60%的患者的胃排空恢復(fù)正常，而胃輕癱主要癥狀指數(shù)顯著降低。

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　　胃-經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（G-POEM）

　　美國和歐洲都曾對G-POEM進(jìn)行過個案報道，目前其經(jīng)驗已擴展到應(yīng)用于術(shù)后迷走神經(jīng)損傷引起的胃輕癱。

　　一項包含7例胃輕癱患者的病例系列結(jié)果顯示，G-POEM術(shù)后惡心與上腹部燒灼感的癥狀可顯著改善，但嘔吐、早飽、餐后飽脹感和疼痛卻無明顯改善，其中5例患者固體食物的平均半排空時間由128分鐘降至54分鐘。

　　其他措施

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　　電刺激

　　在美國，電刺激主要用于至少應(yīng)用1年止吐劑及促動力劑仍無效的糖尿病性和特發(fā)性胃輕癱的患者，關(guān)于胃輕癱的指南推薦可將電刺激應(yīng)用于有頑固性癥狀的患者，尤其頑固性惡心、嘔吐的患者。糖尿病性胃輕癱的患者癥狀嚴(yán)重程度及胃排空均有所改善，但特發(fā)性與術(shù)后的胃輕癱的患者卻無明顯改善。

　　因此，2014年的NICE指南推薦，目前的證據(jù)可充分支持電刺激用于胃輕癱患者。

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　　內(nèi)鏡下置入電刺激器

　　此項技術(shù)目前尚不成熟，需要進(jìn)一步證實。