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病例剖析 | 肝功能異常卻診出甲狀腺疾病

2018-03-10 來源:內(nèi)分泌時間  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:這天我在急診室,一位中年婦女模樣的患者緩慢步入診室,痛苦表情,雙手捂著肚子,由家屬攙扶坐在板凳上,剛一坐下就叫苦不迭:「醫(yī)生啊,近幾天我胃口差了很多,現(xiàn)在肚子有些難過?!?

每天,每時,每刻,急診室如同沒有硝煙的戰(zhàn)場。也許我們接診的時間僅有幾分鐘,這期間卻需要不時進(jìn)行頭腦風(fēng)暴,不斷修正之前的診斷和處理方式。稍不留神,你也許會錯過一個享受成就感的瞬間,而一個思維的轉(zhuǎn)角也許就會改變患者的預(yù)后!

急診

當(dāng)肚子痛排除消化系統(tǒng)疾病

這天我在急診室,一位中年婦女模樣的患者緩慢步入診室,痛苦表情,雙手捂著肚子,由家屬攙扶坐在板凳上,剛一坐下就叫苦不迭:「醫(yī)生啊,近幾天我胃口差了很多,現(xiàn)在肚子有些難過?!?/p>

緊接著,從問診進(jìn)入體格檢查模式:患者神清,血壓130/70mmHg,精神萎靡,口唇無紫紺,頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音粗糙,未聞及干濕啰音。HR100bpm,心律齊,未及病理性雜音。腹部柔軟,無壓痛及反跳痛,Murphy征陰性,雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性。

我立即為患者完善血生化及肝膽胰脾B超檢查。大約1小時后,患者血生化提示ALT156U/l,AST207U/l,腹部B超、血象未見異常,心電圖顯示竇性心動過速。目前暫不考慮「急性胃腸炎」、「急性膽囊炎」等常見消化系統(tǒng)急癥。

潛伏

肝功能異常的背后

患者既往并沒有慢性肝病史,近期也沒有特殊用藥史。我立即警覺起來,再次從患者的一般情況著手問起。終于了解到她近期無明顯誘因下出現(xiàn)脾氣暴躁,伴多汗消瘦,1個月來體重減輕5kg。這些典型的表現(xiàn)共同指向一個疾病,就是「甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥」,而肝功能異常及消化道癥狀或是甲亢累及消化系統(tǒng)所致。

所以,接下來重點(diǎn)進(jìn)行了甲狀腺查體。此時我發(fā)現(xiàn)患者甲狀腺Ⅱ°彌漫性腫大,可觸及震顫,無壓痛。于是,我將患者收住院。入院后完善甲狀腺功能及攝碘率等檢查,確診為「格雷夫斯病」。

箴言

刀尖上的舞者—請這樣舞

1.患者以消化道癥狀來診,檢查結(jié)果提示肝功能異常,很容易誤診為單純性肝炎所致,但正確的診斷往往在思維的轉(zhuǎn)角處。

患者的一般情況提示體重明顯減輕,且有情緒異常史,這都是在急診處理過程中容易忽略的細(xì)節(jié)。正是我在處理的時候多了根弦,才避免了漏診。

2.當(dāng)發(fā)生甲狀腺功能亢進(jìn)時,容易波及消化系統(tǒng),表現(xiàn)為肝臟腫大、肝功能異常,偶伴黃疸,有時候表現(xiàn)為稀便、排便次數(shù)增多。

因此,注意甲亢在某一系統(tǒng)的具體表現(xiàn)至關(guān)重要,可謂「管中窺豹,可見一斑」,切不能「只見樹木不見森林」,只有不斷地開拓臨床思維,才能成為真正的臨床福爾摩斯。

3.對于臨床醫(yī)生來說,每個病例都是挑戰(zhàn),我們隨時面臨著未知的問題,并隨時需要解決它們。而對于急診科醫(yī)生來說,更需要快速問診、快速查體及快速處置,正所謂「三快原則」。

記得曾經(jīng)參與搶救在一位猝死的患者,40分鐘內(nèi)數(shù)名醫(yī)生不間斷胸外心臟按壓,最終力挽狂瀾,患者轉(zhuǎn)危為安?,F(xiàn)在想來仍然心有余悸,一入醫(yī)路深似海,我們干的是刀口上舔血的活,用「刀尖上的舞者」來形容我們一點(diǎn)也不為過。

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