我門診患者中約有30～50%是肝硬化，普遍的問題是：對(duì)影像發(fā)現(xiàn)的“結(jié)節(jié)”是否就是肝硬化、排如何除肝癌？只有少量病毒的肝硬化是否需要抗病毒、抗病毒能否防止肝癌？

　　【我是一名幸運(yùn)兒先生跟帖摘要】

　　(缺年齡)。“小三陽”，無家族史，可能小時(shí)農(nóng)村打針感染。因無知耽誤成輕度代償性肝硬化。

　　今年2月初檢查肝功正常，甲胎蛋白正常(分析3)。病毒精確定量2.60E+01iu/ml(分析2)。上腹部彩超報(bào)告肝臟結(jié)節(jié)最大1.1X1.0cm(分析3)；CT平掃發(fā)現(xiàn)：肝臟體積縮小，肝裂略寬，各葉比例失調(diào)，肝臟表面不光滑，脾占7個(gè)肋單元。肝內(nèi)可見多發(fā)類圓形低密度，最大約0.5X0.6cm。CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期未見異常強(qiáng)化(分析3)。當(dāng)時(shí)醫(yī)生說：只要定期復(fù)查，病毒微量不用抗病毒治療(分析2)。

　　4月末復(fù)查：肝功各項(xiàng)均正常，病毒精確定量陰性(分析2)，肝纖維掃描6.7kPa。

　　6月中旬復(fù)查：肝功各項(xiàng)均正常，甲胎蛋白正常，病毒精確定量5.43E+01iu/ml(分析2)。彩超發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)1.8X7mm，又做增強(qiáng)CT，與上次不同的是：肝門肝裂增寬，最大結(jié)節(jié)約為0.8X12cm，脾大8個(gè)肋單元。醫(yī)生說不是長(zhǎng)腫瘤，害怕的話就做肝穿(分析3)。

　　請(qǐng)教幾個(gè)問題

　　1.我能排出腫瘤嗎？我需要肝穿刺嗎？(分析3)

　　2.這次CT和上次CT不一樣，是不是我的病加重了？(分析1)

　　3.我想抗病毒服替諾福韋，可醫(yī)生就是不讓，說病毒太低能不吃就不吃、能晚吃就晚吃，還說吃核苷藥久了也致癌(分析2)。

　　我迷茫了，我想保命不想再耽誤了。

　　【博主分析】

　　(分析1)肝硬化病情的輕重與發(fā)生肝癌的關(guān)系

　　肝硬化病情的輕重當(dāng)然與肝癌的發(fā)生率相關(guān)，但肝臟是新陳代謝器官，功能決定輕重，形態(tài)并不主要，有的患者CT看到的肝臟表面像菠蘿一樣凹凸不平，卻可能只是輕度代償性肝硬化。幸運(yùn)兒先生發(fā)現(xiàn)CT描述稍有差異，其實(shí)并不重要，何況短期內(nèi)病情不可能加重。

　　中度肝硬化有合并癥(脾功能亢進(jìn)和/或食管靜脈曲張)；重度(失代償)肝硬化凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、有中度以上腹水等5條積分確定(參考博文《淺談肝硬化六、失代償性肝硬化》)，最重的肝硬化患者發(fā)生肝癌的也最多。

　　當(dāng)前，由于檢查的進(jìn)步，極大多數(shù)患者在小肝癌時(shí)就發(fā)現(xiàn)了。在我門診輕度代償性肝硬化最多，過去我每年約看300位二線核苷類藥治療的輕度肝硬化，由近10位發(fā)生肝癌；最近我門診肝硬化大幅度增加，近3年都用恩替卡韋或替諾福韋治療，只有3人發(fā)生小肝癌。

　　(分析2)即使少量病毒的肝硬化患者也需要抗病毒治療

　　抗病毒治療的適應(yīng)癥在“小三陽”與“大三陽”不同，在肝硬化與肝炎不同。查不到病毒，肝硬化是過去肝炎活動(dòng)的后遺癥，病情不再發(fā)展，無需(也無可能)抗病毒治療。

　　只要病毒陽性(并沒有規(guī)定最低限)就是活動(dòng)性肝硬化，需要抗病毒治療，不治療病情可能發(fā)展；病毒水平越高、活動(dòng)性越強(qiáng)，病情加重的可能性越大，治療后的逆轉(zhuǎn)可能性也越大。幸運(yùn)兒先生能檢出少量病毒、病情也很輕，還是應(yīng)該爭(zhēng)取最后的抗病毒機(jī)會(huì)。

　　(分析3)肝硬化患者須警惕肝癌

　　病毒高水平、病情較重、近親有惡性腫瘤的肝硬化患者有發(fā)生肝癌的高危性，抗病毒治療是可能的預(yù)防措施。

　　干擾素治療有效是最有效的預(yù)防措施，但對(duì)“小三陽”復(fù)發(fā)率非常高，如果超敏表面抗原只有小幾百，干擾素治療可能痊愈，值得一試。替比夫定藥效最強(qiáng)，國產(chǎn)藥不久上市，是最現(xiàn)實(shí)的選擇。

　　對(duì)一般“大三陽”肝炎檢查B超并無意義。當(dāng)前所有檢查方法、包括肝穿刺，仍有20%的輕度小肝癌漏檢，只檢查B超和甲胎蛋白中的一項(xiàng)，也可能漏診。所以我們針對(duì)所有“小三陽”患者，每6個(gè)月檢查B超和甲胎蛋白。

　　每6個(gè)月檢查B超和甲胎蛋白是對(duì)篩檢小肝癌的最大貢獻(xiàn)。但大多數(shù)B超發(fā)現(xiàn)的肝結(jié)節(jié)不是肝癌、甚至只是“假影像”，可以2個(gè)月后復(fù)查，沒有顯著變化，以后仍按每6個(gè)月檢查。

　　發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白增高，如果經(jīng)恩替卡韋或替諾福韋治療1個(gè)月，高水平隨病毒和肝功同步降低，可以放心排除肝癌；如果繼續(xù)增高，即使加強(qiáng)CT陰性，可能不到0.5cm難以檢出，必須2個(gè)月后復(fù)查CT。

　　B超提示肝癌，必須加強(qiáng)CT確定診斷。肝癌結(jié)節(jié)只有動(dòng)脈供血，加強(qiáng)CT典型表現(xiàn)在動(dòng)脈期結(jié)節(jié)應(yīng)強(qiáng)化(白點(diǎn))，靜脈期應(yīng)減弱(黑點(diǎn))。幸運(yùn)兒先生CT檢查沒有這樣的表現(xiàn)何必?fù)?dān)心。一般的肝穿刺并不容易發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，特定的穿刺檢查須有較高的條件。