戊型肝炎病毒（HEV）感染免疫功能低下的患者可以引發(fā)慢性感染，從而導(dǎo)致進(jìn)行性肝病和肝硬化。已有個(gè)別案例顯示，使用利巴韋林或聚乙二醇干擾素α可以清除病毒。本篇系統(tǒng)回顧評(píng)估了慢戊肝兩種治療方法的有效性和安全性。

　　經(jīng)過在PubMed檢索文獻(xiàn)，主要終點(diǎn)為持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR），次要終點(diǎn)包括快速病毒學(xué)應(yīng)答（RVR）、復(fù)發(fā)率和副作用。共有24項(xiàng)研究符合我們的條件，代表共105例利巴韋林治療患者和8例聚乙二醇干擾素治療患者，其中大多數(shù)患者曾行實(shí)體器官移植。

　　利巴韋林治療組患者中64%在治療停止后6個(gè)月可以獲得SVR，而聚乙二醇干擾素治療組為2/8。利巴韋林的耐受性相對(duì)較好，主要副作用是貧血，28%的患者在使用時(shí)需要減少劑量。聚乙二醇干擾素治療組2/8的患者出現(xiàn)急性移植排斥反應(yīng)。利巴韋林單藥治療對(duì)于所有免疫功能低下的慢戊肝患者是一種有效安全的治療方法。移植患者使用聚乙二醇干擾素可能會(huì)導(dǎo)致移植排斥反應(yīng)，不推薦使用。因此，慢戊肝患者抗病毒治療應(yīng)該選擇利巴韋林。

　　討論

　　該系統(tǒng)回顧評(píng)估了利巴韋林和聚乙二醇干擾素治療慢戊肝的療效及安全性。我們的主要發(fā)現(xiàn)是慢戊肝患者使用利巴韋林 (74%) 和聚乙二醇干擾素 (75%) 都能獲得SVR。

　　雖然研究采用的是SVR的變量定義，但大多數(shù)使用利巴韋林的患者（64%）在治療結(jié)束6個(gè)月后的HEV RNA轉(zhuǎn)為陰性。這一定義在以前推薦使用，與之前用于丙肝治療的SVR定義相一致。

　　聚乙二醇干擾素與利巴韋林表面上治療療效相同是值得進(jìn)一步探索的。雖然研究中的SVR率表明，聚乙二醇干擾素與利巴韋林的療效相似 (75% vs. 74%)，聚乙二醇干擾素治療組中只有兩例患者(25%)在6個(gè)月后HEV RNA轉(zhuǎn)為陰性，因此支持使用利巴韋林治療。有趣的是，一項(xiàng)對(duì)比聚乙二醇干擾素(n = 5) 和利巴韋林單藥治療慢戊肝的研究，沒有納入我們的研究當(dāng)中。該研究表明，雖然使用利巴韋林比使用聚乙二醇干擾素時(shí)HEV RNA減少的更快，但二者具有相同的療效和耐受性。

　　大多數(shù)患者對(duì)利巴韋林治療的耐受性良好。低于40%的患者需要減少劑量、造血生長(zhǎng)因子或進(jìn)行輸血。相比之下，戊肝患者使用利巴韋林單藥治療發(fā)生的副作用比乙肝患者要高一些，但是不需要停藥。

　　在判斷聚乙二醇干擾素治療效果的時(shí)候，需要考慮許多相關(guān)的注意事項(xiàng)。該分析提供了有關(guān)聚乙二醇干擾素α療效的一些證據(jù)，但報(bào)道的數(shù)目有限，只有8例經(jīng)治患者。除此之外，存在一個(gè)明顯的安全信號(hào)。我們發(fā)現(xiàn)聚乙二醇干擾素α 2a治療的患者中2/5發(fā)生了急性移植排斥反應(yīng)，導(dǎo)致其中一例患者的移植器官發(fā)生衰竭。這表明使用利巴韋林治療慢戊肝是較好的選擇。

　　減少免疫抑制劑似乎是一種有效的替代選擇。我們發(fā)現(xiàn)，1/3 的患者在減少免疫抑制劑劑量后都能清除HEV。已經(jīng)證實(shí)這是治療慢戊肝的第一步，但還是要謹(jǐn)慎評(píng)估移植排斥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)或潛在疾病的加重。

　　一些有趣的人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)值得進(jìn)一步討論。第一，大多數(shù)戊肝患者(79%) 是男性，這與以前急性和慢性感染的研究結(jié)果是一致的。這可能是由于男性的易感性較高，或者對(duì)暴露于傳播HEV動(dòng)物載體的幾率較高。第二，報(bào)道的慢戊肝病例中大部分患者來自圖盧茲（法國(guó)）附近地區(qū)，而其中的原因還不清楚。一種可能是發(fā)表存在偏倚；或者，這一地區(qū)的HEV病毒株病毒力更強(qiáng)。我們發(fā)現(xiàn)，圖盧茲的患者獲得SVR的可能性更大，但這也可能是由于數(shù)據(jù)不完整，以及非圖盧茲組患者的隨訪期較短。而事實(shí)上，一個(gè)方案分析失去了它的意義。

　　該系統(tǒng)回顧的主要限制是研究設(shè)計(jì)方面的不足。與主題相關(guān)的數(shù)據(jù)源于回顧性病例系列和病例報(bào)告。結(jié)果中，治療及測(cè)量都沒有標(biāo)準(zhǔn)化，從而導(dǎo)致了治療前HEV感染期間、免疫抑制藥物類型及使用情況和抗病毒治療持續(xù)時(shí)間和劑量的異質(zhì)性。此外，關(guān)于慢戊肝（>3/6個(gè)月）和獲得SVR/RVR時(shí)間的定義都不一致。這使得對(duì)比不同研究，并得出最佳劑量治療方案都變得有困難。其次，發(fā)表偏倚可能是目前傾向于利巴韋林和聚乙二醇干擾素治療效果積極的一個(gè)因素。最后，這些研究表明，但卻沒能證實(shí)利巴韋林和聚乙二醇干擾素導(dǎo)致了病毒的清除。結(jié)果的自然波動(dòng)可能被認(rèn)為是藥物療效或劑量減少或停用免疫抑制劑而導(dǎo)致的。然而，大多數(shù)獲得SVR的患者在開始治療3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)快速病毒學(xué)應(yīng)答（RVR），這進(jìn)一步證實(shí)了利巴韋林和聚乙二醇干擾素單藥治療的療效。在治療前，這些研究對(duì)象在平均17個(gè)月的時(shí)間內(nèi)病毒沒有被自發(fā)清除。這表明治療與病毒清除之間存在因果關(guān)系。

　　總之，利巴韋林可能是治療慢戊肝患者的一種有效安全的方案。建議將利巴韋林作為慢戊肝的一線治療藥物是合理的，尤其是對(duì)于行實(shí)體器官移植的患者。（醫(yī)脈通編譯，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處）