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怎么判斷腹透患者營養(yǎng)狀況好還是差？

摘要：血清白蛋白（Salb）是反映患者體內蛋白質儲存的最重要又最常用的指標。腹膜透析的死亡率與血清白蛋白水平明顯相關，白蛋白水平每升高10g/L，CAPD的死亡率下降60%，合并低蛋白血癥的患者腹膜炎的發(fā)生率，每天平均住院天數均明顯較高。

（1）生化指標：

1）血清白蛋白和前白蛋白：血清白蛋白（Salb）是反映患者體內蛋白質儲存的最重要又最常用的指標。腹膜透析的死亡率與血清白蛋白水平明顯相關，白蛋白水平每升高10g/L，CAPD的死亡率下降60%，合并低蛋白血癥的患者腹膜炎的發(fā)生率，每天平均住院天數均明顯較高。

但白蛋白的半衰期約20天，不能及時地反映體內蛋白質的變化。肝臟有較強的代償合成能力，血漿白蛋白的降低常發(fā)生于營養(yǎng)不良發(fā)生2～3個月之后。前白蛋白（Pro-alb）被認為是與生存率相關的營養(yǎng)指標，低于300mg/L的患者死亡率為42.5%，而高于此值的另一組患者的死亡率僅為15.8%，因此，半衰期為2天的血清前白蛋白極有可能成為透析患者營養(yǎng)狀況判斷的敏感指標。

2）肌酐及血尿素氮：腹透患者血肌酐和尿素氮不僅表示透析量，而且反映患者肌肉蛋白和近期蛋白質攝入情況。充分透析時，血肌酐較高的患者生存率更高，故充分透析時，血肌酐反映肌肉蛋白質情況。血肌酐和尿素氮同步升降，代表透析充分性的變化，如血肌酐下降而尿素氮增加，提示蛋白質攝入增加。

3）鐵蛋白（transferrin，TF）:TF也是用于反映患者運營狀況的一個指標，較血清白蛋白更敏感。當其濃度低于2g/L時，提示營養(yǎng)不良。但TF也有缺點，其血清學水平往往受到缺鐵性貧血及鐵劑治療的影響。建議用放射免疫法或免疫擴散法直接測定。

（2）每日蛋白攝入量和蛋白分解率：

1）CAPD患者通常通過每日蛋白攝入量（DPI）來估計營養(yǎng)狀態(tài)：由于飲食回憶誤差較大，所以穩(wěn)定狀態(tài)的腹膜透析患者可以用蛋白分解率（PCR）來估計患者的DPI，但應注意高分解代謝時，PCR可能較實際值低，而高合成代謝時則可能較實際值高。PCR與反映人體營養(yǎng)狀態(tài)測量指標的血清白蛋白、前白蛋白及轉鐵蛋白等有明顯的正相關，在營養(yǎng)狀態(tài)明顯不同的組間有明顯差異，故對于代謝穩(wěn)定、接近理想體重的患者，PCR能很好的反映DPI。

2）殘余腎功能與透析的Kt/V值：每日蛋白攝入量與腎臟對尿素氮及肌酐的清除有關，而與透析的清除率無關。提示殘余腎功能對患者蛋白質攝入的影響大于透析。隨著殘余腎功能的喪失，飲食中蛋白質攝入也明顯減少。在完全喪失殘余腎功能后，必須通過充分透析才能保證患者有足夠的蛋白質攝入。

Kt/V是透析充分性的指標，與PCR成線性相關，不增加透析的量而只想通過增加飲食中蛋白質來增加PCR是無效的。建議每周總的Kt/V值應＞1.9，目標≥50L/1.73㎡BSA.

(3)人體測量：

通過測量人體的干體重、臂周徑及三頭肌皮褶厚度，可粗略了解患者的營養(yǎng)狀態(tài)。但人體測量不夠敏感，通常在營養(yǎng)不良的發(fā)生數周后才出現變化，加上機器及人為誤差等因素，應用尚不普遍。

（4）主觀綜合性評估（SGA）：

臨床醫(yī)師通過患者的病史和臨床表現，及體檢的結果，判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài)。評價的重點為體重的改變，在有水腫及腹水時，應參考其他檢驗指標。有學者建議每半年對患者進行一次綜合性營養(yǎng)評估，以利及時糾正患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)。

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