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雷珠單抗治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞

2018-04-16 來源：西京杜紅俊眼病問答  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：對于廣泛外周局部性缺血患者，一些臨床醫(yī)師推薦進(jìn)行有選擇的散射光凝治療聯(lián)合抗VEGF治療。

 視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinalveinocclusion，RVO）為視網(wǎng)膜血管病的常見原因之一。盡管目前有若干治療方案可供選擇，但仍可導(dǎo)致潛在的、不可逆的視力喪失。人源化單克隆抗體片段雷珠單抗可結(jié)合并抑制血管內(nèi)皮生長因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）發(fā)揮作用，而VEGF則為黃斑水腫的關(guān)鍵驅(qū)動因素。

 
2010年，雷珠單抗在美國被批準(zhǔn)用于治療RVO相關(guān)黃斑水腫，2011年，雷珠單抗被歐盟批準(zhǔn)可用于治療繼發(fā)于視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（branchRVO，BRVO）、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（centralRVO，CRVO）的黃斑水腫所致的視力缺損。雷珠單抗為RVO患者的臨床治療提供了新的選擇。
 
基于此，包括德國明斯特大學(xué)眼科Gerding醫(yī)師等在內(nèi)的專家組對雷珠單抗治療繼發(fā)于BRVO、CRVO的黃斑水腫所致的視力缺損的相關(guān)證據(jù)（主要為前瞻性、隨機(jī)對照試驗(yàn)）進(jìn)行了評估，并制定了治療推薦（當(dāng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限時(shí)，專家組向43名歐洲眼科醫(yī)師進(jìn)行咨詢并獲得建議），旨在協(xié)助臨床醫(yī)師優(yōu)化管理方案、改善患者轉(zhuǎn)歸。該指南相關(guān)內(nèi)容發(fā)表在BrJOphthalmol雜志上。

雷珠單抗治療的適應(yīng)證
 
視力缺損：繼發(fā)于BRCO或CRVO的黃斑水腫所致視力缺損為雷珠單抗治療的適應(yīng)證。視力下降被普遍認(rèn)為是評價(jià)是否存在視力缺損、何時(shí)開始治療的一項(xiàng)重要指標(biāo)。盡管在多數(shù)臨床試驗(yàn)中，20/40常被用來作為視力缺損的診斷閾值，但多數(shù)眼科醫(yī)師認(rèn)為該值太低。臨床醫(yī)師自己的判斷或可更好的評估和明確患者的視力喪失與缺損情況、是否需要啟動治療。并沒有規(guī)定不同的視力水平是哪種治療的禁忌證，因?yàn)榧词故且暳φ５幕颊咭部梢员憩F(xiàn)出其他方面的異常，如對比敏感度或視野異常。因此，盡管視力為評估RVO患者是否應(yīng)接受雷珠單抗治療的主要指標(biāo)，其他功能參數(shù)對評估治療的必要性也是有用的。
 
視網(wǎng)膜半側(cè)靜脈阻塞（hemiretinalRVO，HRVO）：目前還沒有普遍公認(rèn)的HRVO的定義。以前，臨床醫(yī)師采取與治療CRVO相同的方案來治療HRVO，但是，隨著雷珠單抗的引入，推薦采取與治療VRCO相同的方案來治療HRVO。
 
局部缺血性RVO：由于目前關(guān)于雷珠單抗用于治療缺血性RVO的臨床經(jīng)驗(yàn)及證據(jù)有限，不推薦雷珠單抗用于合并不可逆、缺血性視力喪失的患者。對于黃斑缺血、且中央凹受累的患者，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)自己的判斷、結(jié)合患者的情況來評估雷珠單抗治療是否可改善患者功能轉(zhuǎn)歸。

何時(shí)啟動雷珠單抗治療？
 
對于RVO患者，黃斑水腫的持續(xù)時(shí)間與較差的視力轉(zhuǎn)歸之間的關(guān)聯(lián)提示早期啟動治療是有益的。盡管臨床上可觀察到一些患者黃斑水腫可自發(fā)緩解，但BRVO患者急性期預(yù)后卻難以預(yù)測。隨著時(shí)間進(jìn)展，合并難治性、有臨床癥狀的BRVO患者視力可能會有所改善，但是很少會改善至超過20/40。啟動雷珠單抗治療時(shí)可有不同方案，可立即開始治療，也可觀察1~3個(gè)月之后再進(jìn)行治療。盡管玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗也不是沒有風(fēng)險(xiǎn)的，但是這些風(fēng)險(xiǎn)與延遲恢復(fù)、延遲治療所致的潛在性永久性損傷比起來，是微乎其微的。對于CRVO患者，推薦盡早治療。對于視力受到輕微影響的BRVO患者，臨床醫(yī)師應(yīng)與患者進(jìn)行充分溝通之后決定繼續(xù)觀察還是盡早治療?？傮w來看，推薦盡早治療以優(yōu)化患者長期視力轉(zhuǎn)歸。

啟動雷珠單抗治療的相關(guān)推薦
 
光學(xué)相干斷層掃描（OCT）可詳細(xì)評估并量化黃斑水腫的程度、類型及范圍，是明確視力缺損是否由繼發(fā)于RVO的黃斑水腫所致的必要檢查方法。與已批準(zhǔn)的雷珠單抗的治療方案相一致，著手治療時(shí)應(yīng)每月注射雷珠單抗，并持續(xù)至患者視力達(dá)到最佳時(shí)（視力穩(wěn)定連續(xù)3個(gè)月時(shí)）見圖A。
 
若著手治療3個(gè)月后，每月評估均發(fā)現(xiàn)患者BCVA沒有得到改善，這提示患者對雷珠單抗治療沒有改善，不推薦繼續(xù)治療。隨訪期間可實(shí)施熒光素血管造影評估缺血及進(jìn)展，但該項(xiàng)檢查也不是必須的。OCT檢查則可作為指導(dǎo)進(jìn)一步治療的重要手段。對RVO患者著手治療時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)警惕患者全身危險(xiǎn)因素，若有必要，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)診至合適的專家那里進(jìn)行診治。

隨訪檢查以明確是否需要重新啟動治療
 
BCVA：一旦患者視力達(dá)到穩(wěn)定，治療即可中斷，但是每月監(jiān)測仍應(yīng)繼續(xù)。若觀察發(fā)現(xiàn)患者視力喪失由繼發(fā)于RVO的黃斑水腫所致，應(yīng)重新啟動每月注射雷珠單抗的方案（見圖B）。該治療應(yīng)持續(xù)至視力再次達(dá)到穩(wěn)定并持續(xù)3個(gè)月（見圖C）。
 
解剖學(xué)評估：隨著治療啟動，應(yīng)實(shí)施OCT以明確視力喪失是否為黃斑水腫所致。推薦熒光素血管造影用以評估缺血的存在、范圍以及視網(wǎng)膜新生血管的形成，除非出血已被有效預(yù)防。
 
生活質(zhì)量評估：正式的生活質(zhì)量的評估在實(shí)際應(yīng)用時(shí)可能是不實(shí)用的，但是，應(yīng)將患者對所接受治療方案是否獲益的個(gè)人感受考慮在內(nèi)。

額外的激光治療
 
對于外周局部性缺血患者，大多數(shù)眼科醫(yī)師認(rèn)為BRVO患者5個(gè)視盤直徑（discdiameters）大小的缺血為顯著且有意義的，CRVO患者10個(gè)視盤直徑大小的缺血為顯著且有意義的缺血。對于繼發(fā)于BRVO的黃斑水腫所致的視力缺損患者，目前沒有證據(jù)顯示網(wǎng)格黃斑激光全視網(wǎng)膜光凝治療聯(lián)合雷珠單抗治療可提供額外臨床獲益。事實(shí)上，2013年一項(xiàng)研究還證實(shí)額外的激光治療并沒有使患者獲益。
 
對于廣泛外周局部性缺血患者，一些臨床醫(yī)師推薦進(jìn)行有選擇的散射光凝治療聯(lián)合抗VEGF治療。間接證據(jù)顯示，缺血區(qū)域的激光治療可減少VEGF數(shù)量，從而與抗-VEGF治療產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，減少雷珠單抗注射次數(shù)。盡管該項(xiàng)治療方案沒有被證實(shí)，但似乎是合理的，但也仍需隨機(jī)臨床試驗(yàn)加以證實(shí)。需要注意的是，抗VEGF不足以治療外周局部缺血，可將其作為補(bǔ)充治療方案而不是替代治療。在開始進(jìn)行雷珠單抗注射之前，不應(yīng)實(shí)施激光治療，因其會使黃斑水腫惡化。
 
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