結(jié)核性滲出性胸膜炎并胸腔積液 乳糜胸

結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核桿菌及其自溶產(chǎn)物、代謝產(chǎn)物進(jìn)入高敏狀態(tài)的胸膜腔而引起的胸膜炎癥，根據(jù)病理表現(xiàn)分為結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。現(xiàn)就結(jié)核性滲出性胸膜炎并胸腔積液、乳糜胸作以下分析探討。

一、發(fā)病機(jī)制。

結(jié)核性滲出性胸膜炎，以滲出性胸腔積液為特征性表現(xiàn)，其發(fā)病機(jī)制主要有以下兩種，一是宿主對(duì)結(jié)核桿菌或其自溶產(chǎn)物、代謝產(chǎn)物發(fā)生遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致胸膜腔滲液，二是結(jié)核桿菌直接侵襲胸膜導(dǎo)致胸膜炎。結(jié)核桿菌來源主要有兩個(gè)途徑，一是近胸膜病灶直接蔓延至胸膜，二是肺內(nèi)或肺外的結(jié)核桿菌通過血循環(huán)或淋巴管到達(dá)胸膜。病變早期表現(xiàn)為胸膜充血、血管通透性增加、白細(xì)胞浸潤，隨后為淋巴細(xì)胞浸潤占優(yōu)勢，表面有纖維素性滲出，繼而出現(xiàn)漿液性滲出。

病變早期胸腔內(nèi)滲出液生成速度，小于回流（吸收）的速度時(shí)，仍不會(huì)出現(xiàn)胸腔積液。隨著病情的進(jìn)展，胸液生成大于回流，即可出現(xiàn)胸腔積液。結(jié)核性胸腔積液，為滲出液，多為草綠色。

結(jié)核性滲出性胸膜炎并胸腔積液同時(shí)并發(fā)乳糜胸，為罕見病例。因?yàn)樵跐B出性胸膜炎并胸腔積液的病理過程中，大部分胸液須經(jīng)胸膜表面的淋巴孔并通過淋巴循環(huán)回流，所以乳糜液漏出可能與結(jié)核桿菌（或/和結(jié)核桿菌自溶產(chǎn)物、代謝產(chǎn)物）直接（侵犯）破壞淋巴管有關(guān)，具體機(jī)制可能是：乳糜液回流途徑中的胸段淋巴管，在結(jié)核桿菌直接破壞或/和腫大淋巴結(jié)壓迫或/和淋巴管本身存在結(jié)構(gòu)異常等因素作用下，發(fā)生破裂，導(dǎo)致乳糜液漏入胸膜腔并與結(jié)核性胸腔積液混合。該類型胸液，肉眼觀呈綠白色（草綠色+乳白色），實(shí)驗(yàn)室檢測提示“結(jié)核性滲出液+乳糜液”。

二、治療策略的初步探索。

（一）對(duì)因治療。

1、阻斷結(jié)核桿菌的直接破壞或/和解除腫大淋巴結(jié)壓迫。以上致病因素均與結(jié)核桿菌感染直接相關(guān)，抗結(jié)核治療為主要治療方法，必要時(shí)加用糖皮質(zhì)激素。

2、淋巴管本身存在結(jié)構(gòu)異常。針對(duì)淋巴管結(jié)構(gòu)異常，目前在臨床上缺乏行之有效的對(duì)因治療方法。

（二）對(duì)癥治療。

1、如果不存在淋巴管結(jié)構(gòu)異常或淋巴管被破壞后不能自我修復(fù)的情況，那么，系統(tǒng)地抗結(jié)核治療即可有效地控制滲出性胸腔積液及乳糜胸的進(jìn)展，直至治愈。

2、如果存在淋巴管結(jié)構(gòu)異?；蛄馨凸埽ɑ蛄馨涂祝┍黄茐模ɑ蚨氯┖蟛荒茏晕倚迯?fù)的情況，那么，在系統(tǒng)抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上，仍需針對(duì)胸腔積液進(jìn)行對(duì)癥處理，如使用鏈激酶、尿激酶等藥物稀釋注入胸腔溶解可能導(dǎo)致淋巴孔阻塞的纖維素、手術(shù)切除增厚胸膜或纖維板等；針對(duì)乳糜胸，對(duì)癥給予綜合保守治療，必要時(shí)使用胸膜粘連術(shù)促使患側(cè)胸膜腔部分或全部粘連閉合（不推薦使用胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)）。