胸導管結(jié)扎術后乳糜胸加重甚至并發(fā)乳糜腹的治療策略

近年來，國內(nèi)其他單位針對乳糜胸的治療較前積極，一部分病例被治愈，一部分得到有效控制，還有一部分使用了胸導管結(jié)扎術，術后乳糜胸加重并由單側(cè)變雙側(cè)，部分病例甚至同時并發(fā)大量乳糜腹。筆者收治了其中的部分病例。借鑒相關文獻，結(jié)合實踐經(jīng)驗，現(xiàn)就胸導管結(jié)扎術治療失敗病例的診治作如下分析探討。

一、手術失敗原因。

（一）沒有胸導管。術中未內(nèi)解剖出胸導管，予以盲扎。盲扎的后果是，把原來具有回流功能的淋巴管（非胸導管）結(jié)扎了，進一步加重了乳糜液的回流障礙。

（二）胸導管存在多條主干。術中解剖出“胸導管” 并予以結(jié)扎；或者術中未內(nèi)解剖出胸導管，予以盲扎。結(jié)果，把原來具備回流功能的胸導管主干結(jié)扎了，進一步加重了乳糜液的回流障礙。

（三）胸導管只有一條主干。術中解剖出“胸導管” 并予以結(jié)扎；或者術中未內(nèi)解剖出胸導管，予以盲扎，但側(cè)枝循環(huán)未能有效建立。結(jié)果，乳糜液回流障礙未能得以解決。

（四）乳糜液回流障礙，但問題并不出在胸導管上（各種原因?qū)е铝馨凸馨昴すδ墚惓?、淋巴管壁結(jié)構異常，最終致使淋巴管異常擴張、管壁變薄，直至破裂）。術中解剖出“胸導管” 并予以結(jié)扎；或者術中未內(nèi)解剖出胸導管，予以盲扎。結(jié)果，乳糜液回流障礙未能得到解決并加重。

（五）胸部各級淋巴管（包括胸導管）出現(xiàn)增殖性破壞（或其他形式的持續(xù)性破壞）。術中解剖出“胸導管” 并予以結(jié)扎；或者術中未內(nèi)解剖出胸導管，予以盲扎。結(jié)果，進一步加重了乳糜液的回流障礙。

二、手術失敗后的治療策略。

（一）沒有胸導管，手術把原來具有回流功能的淋巴管（非胸導管）結(jié)扎了。對策：封堵破口或局限漏出范圍，使用一切手段，促進側(cè)枝循環(huán)的有效建立。

（二）胸導管存在多條主干，手術把原來具備回流功能的胸導管主干結(jié)扎了。對策：封堵破口或局限漏出范圍，使用一切手段，促進側(cè)枝循環(huán)的有效建立。

（三）胸導管只有一條主干，手術把胸導管主干結(jié)扎了。對策：封堵破口或局限漏出范圍，使用一切手段，促進側(cè)枝循環(huán)的有效建立。

（四）各種原因?qū)е铝馨凸馨昴すδ墚惓?、淋巴管壁結(jié)構異常，最終致使淋巴管異常擴張、管壁變薄，直至破裂，術中把胸導管結(jié)扎了。對策：封堵破口或局限漏出范圍，使用一切手段，促進側(cè)枝循環(huán)的有效建立，必要時使用更為有效的粘連劑閉合患側(cè)胸膜腔。

（五）胸部各級淋巴管（包括胸導管）出現(xiàn)增殖性破壞（或其他形式的持續(xù)破壞），術中把胸導管結(jié)扎了。對策：針對病因積極治療的基礎上封堵破口或局限漏出范圍，使用一切手段，促進側(cè)枝循環(huán)的有效建立，必要時使用更為有效的粘連劑閉合患側(cè)胸膜腔；如果病因無法得到有效控制，那就只能對癥處理了。

三、手術失敗后乳糜胸加重并由單側(cè)變雙側(cè)，部分病例并發(fā)大量乳糜腹。

（一）發(fā)生原因：回流障礙迅速加重，引流壓力向?qū)?cè)、向下傳導，導致相應淋巴管的破裂。

（二）治療策略：治療關鍵在于解決乳糜液回流途徑的胸段淋巴管的回流障礙問題，解決了關鍵問題，其他問題（乳糜胸由單側(cè)變雙側(cè)、并發(fā)大量乳糜腹）會迎刃而解，具體方法為“封堵破口或局限漏出范圍，使用一切手段，促進側(cè)枝循環(huán)的有效建立”（注意：側(cè)枝循環(huán)的有效建立需要充足的時間，治療上要做好長期“戰(zhàn)斗”的準備，不宜操之過急）。