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體外循環(huán)輔助下難治性胸部腫瘤的外科治療

2018-04-04 來源：楊鵬心胸外大夫、珠醫(yī)心胸外病區(qū)  標簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要：對于侵犯到心臟或周圍大血管的胸部腫瘤，人們往往懼于其術(shù)后的并發(fā)癥及死亡率而放棄手術(shù)。但近年來借助體外循環(huán)技術(shù)
【摘要】背景與目的回顧性總結(jié)體外循環(huán)輔助下累及心臟或大血管的難治性胸部腫瘤外科治療體會。方法總結(jié)我院2008年1月-2017年5月實施的體外循環(huán)下外科手術(shù)切除累及心臟或大血管的11例胸部腫瘤患者，分析所有患者的一般情況、臨床特征、治療方法、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥及隨訪結(jié)果。結(jié)果11例患者均在體外循環(huán)輔助下手術(shù)。腫瘤全部切除者8例，大部分切除者3例，其中1例先行左房內(nèi)轉(zhuǎn)移性肺平滑肌肉瘤切除，再行右肺中下葉切除術(shù)；1例經(jīng)胸骨正中切口行左肺中央型肺癌切除術(shù)；2例同時行肺動脈修補術(shù)，3例同時行部分心包切除術(shù)，3例同時行肺楔形切除術(shù)。所有患者術(shù)后癥狀均得到有效緩解。無院內(nèi)及術(shù)后30天死亡率。3例術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，于抗生素治療后恢復。1例淋巴瘤術(shù)后6個月復發(fā)，1年后死亡；1例心包內(nèi)纖維肉瘤患者于術(shù)后13個月局部復發(fā)伴廣泛轉(zhuǎn)移，15個月死亡，1例肺平滑肌肉瘤患者于術(shù)后15個月發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)灶，予以化療后緩解。其余8例患者均存活，且計算機斷層掃描（computedtomography，CT）檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。結(jié)論對于累及心臟或大血管的難治性胸部腫瘤可以實施體外循環(huán)輔助下的外科手術(shù)治療，可以提高難治性胸部腫瘤的手術(shù)切除率，有效緩解對呼吸、循環(huán)功能的影響，明顯延長此類患者的生存期。

【關(guān)鍵詞】胸部腫瘤；體外循環(huán)；外科治療
 
對于侵犯到心臟或周圍大血管的胸部腫瘤，人們往往懼于其術(shù)后的并發(fā)癥及死亡率而放棄手術(shù)。但近年來借助體外循環(huán)技術(shù)，一些復雜的胸部腫瘤可以得到根治性的切除，從而改善了這類患者的生存質(zhì)量，甚至延長了生存期。本文總結(jié)我院2008年1月-2017年5月收治的體外循環(huán)下切除難治性胸部腫瘤11例，總結(jié)分析如下。

臨床資料
 
本文回顧性總結(jié)2008年1月-2017年5月在我院實施的體外循環(huán)下外科手術(shù)切除累及心臟或大血管的11例胸部腫瘤患者資料，包括所有患者的一般情況、臨床特征、治療方法、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)后2天內(nèi)凝血功能、血常規(guī)、血氣分析、腎功能指標監(jiān)測）及術(shù)后至今的隨訪結(jié)果。
 
本組患者中，男性7例，女性4例；年齡30歲-61歲（中位年齡52歲），病史1個月-10個月，臨床癥狀：2例為刺激性咳嗽，其余9例為不同程度的胸悶氣促，均無明顯肌無力癥狀。查體：4例有患側(cè)呼吸音減低，其中2例伴患側(cè)哮鳴音，其余無明顯陽性體征。所有患者術(shù)前均經(jīng)過詳細的病史詢問、體格檢查、實驗室檢查、肝膽胰脾腎多普勒彩超檢查、心臟彩超檢查、肺功能測定及胸部增強三維計算機斷層掃描（computedtomography，CT）檢查。該組患者根據(jù)胸部增強三維CT及心臟彩超表現(xiàn)均有不同程度的侵犯縱隔大血管或心臟，根據(jù)影像學表現(xiàn)考慮左側(cè)中央型肺癌1例，右肺下葉惡性腫瘤侵及左房1例，前上縱隔占位5例，左上縱隔占位2例，左下縱隔占位1例，中縱隔占位2例。其中1例入院后第2日突發(fā)休克，予氣管插管呼吸機輔助通氣，血管活性藥物持續(xù)泵入維持，后因肺部感染，呼吸道管理不佳予以氣管切開呼吸機輔助通氣，肺部感染得以控制、生命體征基本穩(wěn)定后行體外循環(huán)下胸內(nèi)腫瘤切除術(shù)，其余10例患者術(shù)前相關(guān)檢查無遠處轉(zhuǎn)移依據(jù)，無絕對手術(shù)禁忌癥。
 
手術(shù)方法：均采用經(jīng)胸骨正中切口進胸體外循環(huán)下進行，肝素化（3mg/kg）后，根據(jù)腫瘤位置、與縱隔血管侵犯粘連情況選取主動脈或股動脈插管，上下腔靜脈或腔房管插管建立體外循環(huán)心肺轉(zhuǎn)流（cardiopulmonarybypass，CPB），過程中采用亞低溫控制（32°C-35°C）。使用索林C5型人工心肺機，進口膜肺（Medos公司，德國），管路內(nèi)預充肝素1mg/kg，流量50mL-80mL/（kg？min），以ACTII型測定儀（Medtronic公司，美國）監(jiān)測ACT，轉(zhuǎn)流中維持ACT>480s。所有患者均經(jīng)胸骨正中切口，暴露腫瘤，分離腫瘤與心臟、大血管及氣管間粘連，完全或部分切除腫瘤。11例患者中腫瘤全部切除者8例，大部分切除者3例，其中1例切開左房摘除左房內(nèi)轉(zhuǎn)移性肺平滑肌肉瘤，再行右肺中下葉切除術(shù)；2例同時行肺動脈修補術(shù)，3例同時行部分心包切除術(shù)，4例同時行肺楔形切除術(shù)。所有患者盡可能保證腫瘤切除徹底，包括切除全部腫瘤組織、腫瘤周圍脂肪組織、累及的縱隔胸膜、肺、心包等。停機后按1.0-1.5：1魚精蛋白中和體內(nèi)肝素。復查及隨訪：囑患者術(shù)后1個月復查胸部X線片；無異常者術(shù)后每3個月-6個月復查一次胸部X線片或胸部CT；術(shù)后2年后改為每年復查一次胸部CT。3例異地患者主要以電話隨訪、當?shù)蒯t(yī)院檢查的方式進行隨訪。
 
結(jié)果
 
11例患者中左肺鱗癌累及肺動脈主干1例，右下肺平滑肌肉瘤累及左心房1例，引起左房堵塞致循環(huán)不穩(wěn)定（圖1-圖3），心包腔內(nèi)纖維肉瘤1例，侵襲性纖維瘤1例（圖4）；胸腺瘤4例，呈侵襲性生長，其中2例累及心包及主肺動脈，1例累及升主動脈及無名靜脈，胸腺癌2例，累及主肺動脈；淋巴瘤1例。所有患者手術(shù)順利，平均CPB時間99.4min（65min-154min），術(shù)后平均重癥加強護理病房（intensivecareunit，ICU）監(jiān)護時間4.3d（1d-10d），術(shù)后平均住院時間22d（14d-29d）。所有患者術(shù)后癥狀均得到有效緩解。無院內(nèi)及術(shù)后30天死亡率。3例術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，于抗生素治療后恢復，均未出現(xiàn)需要再次氣管插管或氣管切開的呼吸功能不全。所有患者術(shù)后早期均有凝血指標延長，但術(shù)后1天均恢復，未出現(xiàn)需要二次開胸止血的病例。9例患者術(shù)后腎功能指標監(jiān)測正常。術(shù)后2例大部分切除患者及侵襲性纖維瘤患者行瘤區(qū)放療。術(shù)后隨訪5個月-94個月，1例心包內(nèi)纖維肉瘤患者于術(shù)后13個月局部復發(fā)伴廣泛轉(zhuǎn)移，15個月死亡，1例肺平滑肌肉瘤患者于術(shù)后15個月發(fā)現(xiàn)局部孤立病灶，按GP方案（吉西他濱+順鉑方案）同步放化療2周期后復查胸部CT提示病灶吸收。其余8例患者均存活，且CT檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。
 
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