高級(jí)創(chuàng)傷生命支持之胸部創(chuàng)傷

 

　　胸部創(chuàng)傷是導(dǎo)致死亡的重要原因。許多胸部創(chuàng)傷患者在到達(dá)醫(yī)院之前就已死亡；然而，其中很多死亡卻能通過(guò)快速診斷和治療予以避免。少于10%的鈍性胸傷以及只有15%-30%的胸部穿透?jìng)枰中g(shù)干預(yù)（通常是胸腔鏡術(shù)或開胸手術(shù)）。事實(shí)上，在臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)了這門課程后，大多數(shù)遭受胸部創(chuàng)傷的患者能夠得到規(guī)范的治療。本章所概括的原則同樣適用于醫(yī)源性胸部損傷，比如深靜脈置管術(shù)后出現(xiàn)的血胸或氣胸，以及內(nèi)鏡術(shù)后出現(xiàn)的食管損傷。

 

　　低氧血癥，高碳酸血癥，以及酸中毒常由胸部損傷所致。組織缺氧是由于氧氣轉(zhuǎn)運(yùn)至組織不足所致，原因包括低血容量（失血），肺通氣/血流灌注失調(diào)（比如，肺挫傷，血腫，以及肺泡塌陷），以及胸內(nèi)壓力改變的關(guān)系（如，張力性氣胸和開放性氣胸）。低灌注會(huì)導(dǎo)致代謝性酸中毒。高碳酸血癥以及呼吸性酸中毒常由于胸內(nèi)壓力或意識(shí)改變合并的通氣不足所致。對(duì)胸部創(chuàng)傷患者的初期診治包括初次評(píng)估和生命機(jī)能的復(fù)蘇，詳細(xì)的再次評(píng)估，以及確定性治療。缺氧是胸部損傷最嚴(yán)重的問(wèn)題，早期干預(yù)的目標(biāo)就是為了預(yù)防或糾正缺氧。能迅速威脅生命的損傷應(yīng)盡可能快速、簡(jiǎn)單地予以處理。大多數(shù)致命性胸部損傷能通過(guò)控制氣道或恰當(dāng)?shù)胤胖眯匾芑虼┐提樳M(jìn)行處理。再次評(píng)估受損傷經(jīng)過(guò)的影響，并需高度警惕具體的損傷。

 

　　初次評(píng)估：致命的損傷

 

　　這些胸部損傷的病理生理學(xué)影響是什么

 

　　胸部損傷患者的初次評(píng)估開始于氣道，接著是呼吸，然后是循環(huán)。若發(fā)現(xiàn)重要問(wèn)題應(yīng)立即處理。

 

　　氣道

 

　　初次評(píng)估時(shí)必須發(fā)現(xiàn)和指出影響氣道的重要損傷。氣道開放以及氣體交換需通過(guò)在患者的鼻、口腔以及肺野聽診呼吸運(yùn)動(dòng)予以評(píng)估。檢查口咽部以發(fā)現(xiàn)異物阻塞；并觀察（呼吸時(shí)）肋間肌以及鎖骨上窩的變化。

 

　　咽喉部損傷能伴隨著嚴(yán)重的胸部損傷。雖然臨床表現(xiàn)偶爾會(huì)很細(xì)微，但咽喉部創(chuàng)傷所致的急性氣道梗阻卻是致命性的。

 

　　上胸部損傷能導(dǎo)致可以捫及到的胸鎖關(guān)節(jié)錯(cuò)位，表現(xiàn)為鎖骨頭向后方脫位，這會(huì)引起上氣道的梗阻。發(fā)現(xiàn)這一損傷時(shí)可聽診到上呼吸道梗阻（喘鳴音），如果患者能夠說(shuō)話，則會(huì)發(fā)現(xiàn)音質(zhì)的顯著改變。處理包括骨折的閉合復(fù)位，這可通過(guò)伸展肩膀或用銳器持住鎖骨（比如巾鉗）手法復(fù)位骨折。骨折一旦復(fù)位，只要患者保持仰臥位，這一損傷通常是穩(wěn)定的。

 

　　呼吸

 

　　患者胸部及頸部應(yīng)該得以完全地敞開，以允許評(píng)估呼吸以及頸部靜脈。對(duì)于鈍性傷患者，這可能就需要暫時(shí)性地松開頸托。在這種情況下，當(dāng)頸托松開后頸椎制動(dòng)就需要積極地進(jìn)行以固定患者頭顱的位置。呼吸運(yùn)動(dòng)及質(zhì)量應(yīng)通過(guò)視診、觸診及聽診進(jìn)行評(píng)估。

 

　　重要的是（也常常不明顯），胸部損傷或缺氧的表現(xiàn)包括呼吸頻率增加，以及呼吸方式的改變，這通常表現(xiàn)為呼吸逐漸微弱。紫紺在創(chuàng)傷患者是缺氧的晚期表現(xiàn)。然而，沒(méi)有紫紺不意味著組織氧供充足或氣道良好。影響呼吸的嚴(yán)重胸部損傷在初次評(píng)估時(shí)需要識(shí)別并處理，包括張力性氣胸，開放性氣胸（胸部吸吮傷口），連枷胸和肺挫傷，以及大量血胸。

 

　　陷阱

 

　　插管后，一個(gè)導(dǎo)致左側(cè)胸腔呼吸音消失的常見(jiàn)原因就是插管進(jìn)入右側(cè)主支氣管。再次評(píng)估中，在懷疑這一臨床表現(xiàn)是由于氣胸或血胸所致之前，應(yīng)確保檢查氣管插管的位置。

 

　　張力性氣胸

 

　　張力性氣胸是氣體從肺或胸壁泄露形成“單向活瓣”所致（圖1）。氣體被動(dòng)地進(jìn)入胸腔且沒(méi)有任何擴(kuò)散的途徑，最終導(dǎo)致受影響的肺完全塌陷?？v膈向?qū)?cè)移位，導(dǎo)致靜脈回流量減少并壓迫對(duì)側(cè)肺組織。靜脈回流量顯著減少導(dǎo)致心輸出量降低所致的休克常常被歸類為梗阻性休克。

 

　　導(dǎo)致張力性氣胸最常見(jiàn)的原因是合并有臟層胸膜損傷的患者進(jìn)行正壓機(jī)械通氣。然而，張力性氣胸會(huì)使病情變復(fù)雜，包括其肺實(shí)質(zhì)的損傷沒(méi)有修復(fù)的穿透性或鈍性胸傷患者的簡(jiǎn)單氣胸，或在鎖骨下、頸內(nèi)靜脈穿刺誤操作所致之后。偶然地，如果用敷料不正確封閉或缺損本身形成一個(gè)閥門機(jī)制，胸壁的創(chuàng)傷性缺損同樣可以導(dǎo)致張力性氣胸。張力性氣胸很少發(fā)生于胸椎骨折顯著移位。

 

　　張力性氣胸是一種臨床診斷，反映了在患側(cè)胸腔內(nèi)的氣體處于高壓狀態(tài)。治療不應(yīng)為等待放射學(xué)確診而延遲。張力性氣胸以下面部分或全部癥狀為特征：

 

　　胸痛

 

　　氧饑餓

 

　　呼吸窘迫

 

　　心動(dòng)過(guò)速

 

　　低血壓

 

　　氣管向健側(cè)偏斜

 

　　單側(cè)呼吸音消失

 

　　胸廓飽滿但無(wú)呼吸運(yùn)動(dòng)

 

　　頸靜脈怒張

 

　　紫紺（后期表現(xiàn)）

 

　　因?yàn)榘Y狀類似，張力性氣胸易與心包填塞相混淆。區(qū)別點(diǎn)是張力性氣胸叩診呈鼓音，氣管偏斜以及患側(cè)胸呼吸音消失，這些就是張力性氣胸的體征。

 

　　張力性氣胸需要緊急減壓，起初可以快速在鎖骨中線第二肋間插入大口徑的針頭（圖2）。然而，由于胸壁厚度的差異，導(dǎo)管扭曲以及其他技術(shù)上或解剖上的并發(fā)癥，這一做法可能不會(huì)成功。如果成功，這可使其轉(zhuǎn)變?yōu)楹?jiǎn)單的氣胸；然而，穿刺本身導(dǎo)致的氣胸的可能性仍然存在，所以對(duì)患者反復(fù)評(píng)估時(shí)必要的。

 

　　胸壁的厚度影響到穿刺減壓的成功率。近期的證據(jù)提示125px的穿刺針到達(dá)胸腔的機(jī)率＞50%，而200px的針則有＞90%的機(jī)率進(jìn)入胸腔。即使有合適型號(hào)的針，穿刺也不會(huì)每次都成功。確定性治療需要在第5肋間行胸腔閉式引流（常位于乳頭水平），在腋中線前方。

 

　　兒童急救手冊(cè)—胸部創(chuàng)傷篇

 

　　胸部創(chuàng)傷

 

　　分為胸壁皮膚軟組織傷、胸廓骨折和胸腔內(nèi)臟傷三類。前二類傷的處理主要是進(jìn)行止血包扎。胸腔內(nèi)臟傷按胸壁有無(wú)刺穿可分為：封閉性創(chuàng)傷和吸氣性創(chuàng)傷。這兩種傷害都必須及時(shí)搶救，否則傷員會(huì)有生命危險(xiǎn)。

 

　　二封閉性創(chuàng)傷

 

　　封閉性創(chuàng)傷是因肋骨折斷，刺進(jìn)肺中而造成的。主要表現(xiàn)為傷者局部疼痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛加重，其急救要點(diǎn)為：

 

　　1、如發(fā)現(xiàn)傷者咳出紅色的泡沫狀血液，應(yīng)扶起傷者上身，使其身體傾向受傷一側(cè)。接著將受傷一側(cè)的手臂斜放在傷者胸前，其手掌安放在另一側(cè)的肩頭上。

 

　　2、可用三角巾裹扎傷者手臂，使其位置比臂懸巾高。然后將三角巾底邊一端置于傷者未受傷一側(cè)的肩頭上，另一巾頭則拉至肘部以下。整幅懸巾應(yīng)垂下，蓋住受傷一側(cè)的手部和前臂。

 

　　3、將懸巾底邊輕輕地摺入傷者手部、前臂和肘部之下，再拿起底邊下端，繞過(guò)背部至沒(méi)受傷一側(cè)的肩頭上，把上下兩端在鎖骨窩上打個(gè)結(jié)。

 

　　4、將三角巾的另一巾尖端推人肘下，用別針扣好或用膠布貼牢，也可塞進(jìn)繃帶內(nèi)。如可能的話，讓傷者用另一只手托住懸巾。

 

　　5、如肺被刺破嚴(yán)重，肺里的空氣漏出來(lái)就會(huì)充滿一側(cè)胸腔，肺就會(huì)縮小，還會(huì)把心臟推向健康的一側(cè)肺并將其壓癟。如果傷者出現(xiàn)呼吸困難的癥狀，應(yīng)立即進(jìn)行急救，可用幾根粗針頭插迸傷側(cè)鎖骨中線第二肋和第三肋之間排氣，以降低胸膜腔內(nèi)的壓力，使肺組織回復(fù)，恢復(fù)肺的功能

 

　　6、如傷者表現(xiàn)為咳嗽時(shí)噴出血液或休克，傷側(cè)胸廓肋間飽滿，說(shuō)明胸腔內(nèi)有大量出血，應(yīng)急送就近醫(yī)院搶救，切勿延誤。

 

　　三吸氣性創(chuàng)傷

 

　　吸氣性創(chuàng)傷多是胸壁為利器刺穿，或折斷的肋骨凸出胸壁外而造成。傷者呼吸時(shí)，空氣不經(jīng)過(guò)呼吸道，而是直接從傷口吸入胸內(nèi)，同時(shí)帶血的液體會(huì)由傷口冒泡而出。其急救要點(diǎn)為：

 

　　1、應(yīng)讓傷者躺下，然后扶起傷者的上身，使其身體傾向受傷一側(cè)，以免傷者胸內(nèi)的血流向另一側(cè)，可以避免未受傷側(cè)的肺受到波及。可用椅墊或自己的膝部支撐傷者的上半身。

 

　　2、替?zhèn)咧寡?，先在傷者吸氣時(shí)，用手按住傷口，繼而在傷口處用紗布、毛巾等物堵住傷口。如懷疑傷者肋骨已斷，切勿在傷口施壓。

 

　　3、如發(fā)現(xiàn)空氣從傷口進(jìn)出肺部，可先用手迅速將傷口蓋住，接著換用紗布、毛巾等敷料；并用膠布貼牢。切勿讓傷口再透氣，以免傷者肺部縮陷。

 

　　4、然后，將受傷一側(cè)的手臂斜放于傷者的胸部，系三角巾，加以固定。

 

　　5、注意傷者躺臥姿勢(shì)是否舒適，立即送往附近醫(yī)院治療。