反復(fù)氣胸小心是肺大皰惹禍

　　肺大皰繼發(fā)于肺炎或肺膿腫者，多見于嬰幼兒，有單發(fā)的也有多發(fā)的。因有炎性病變，小支氣管粘膜有水腫，造成管腔部分阻塞，產(chǎn)生活門作用，空氣能進(jìn)入肺泡而不易排出，肺泡內(nèi)壓力增高，肺泡間隔逐漸因肺泡內(nèi)壓力增加而破裂，而形成巨大的含氣囊腔，臨床上稱之為肺大皰。

　　病人的癥狀主要與肺大皰的數(shù)目、大小以及是否伴有慢性彌漫性阻塞性肺部疾病密切相關(guān)。

　　較小的、數(shù)目少的單純肺大皰可無(wú)任何癥狀，有時(shí)只是在x線檢查時(shí)或因其他疾病作剖胸術(shù)時(shí)偶被發(fā)現(xiàn)。體積大或多發(fā)性肺大皰可有胸悶、氣短等癥狀。

　　當(dāng)肺大皰病人突然發(fā)生氣急、咳嗽、呼吸困難，或有與心絞痛相似的胸痛；體格檢查有發(fā)紺，氣管向健側(cè)移位，患側(cè)叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失時(shí)，應(yīng)疑有肺大皰破裂并形成自發(fā)性氣胸。

　　肺大皰繼發(fā)感染少見，亦很少并發(fā)咯血，主要并發(fā)癥是自發(fā)性氣胸或血?dú)庑亍?/p>

　　(CT顯示多發(fā)肺大皰）

　　胸部x線檢查是診斷肺大皰的主要方法。表現(xiàn)特點(diǎn)是肺透亮度增強(qiáng)，見有大小不等、數(shù)目不一的薄壁空腔。腔內(nèi)肺紋理稀少或僅有條索狀陰影，肺大皰周圍有受壓致密的肺組織。

　　大的肺大皰可看上去類似氣胸，鑒別困難。但后者透亮度更高，完全無(wú)肺紋理可見，且肺組織向肺門方向壓縮，強(qiáng)度與肺大皰相反。

　　CT是有效的鑒別診斷方法，可減少肺大皰在立體位的重疊影，能顯示大皰的范圍，也有助于與氣胸鑒別診斷。

　　非氣管插管麻醉單孔免管胸腔鏡肺大皰切除術(shù)

　　近日，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院胸外二科成功為氣胸患者實(shí)施了非氣管插管單孔免管胸腔鏡肺大皰切除術(shù)，該手術(shù)的成功開展意味著我院胸外二科的微創(chuàng)技術(shù)達(dá)到了新的高度。此外，該技術(shù)已成熟用于手汗癥，胸腔積液、胸膜活檢及肺病灶切除等。

　　患者是一名在校大學(xué)生，男，18歲，因感到左側(cè)胸部疼痛，出現(xiàn)胸悶氣短癥狀，近1周來疼痛加重、咳嗽?；颊呒痹\來到胸外二科入院。經(jīng)診斷確定為左側(cè)氣胸，需要行VATS左肺大皰切除術(shù)。胸外二科主任崔鍵教授決定創(chuàng)新理念為患者在非氣管插管麻醉下行單孔免管胸腔鏡肺大皰切除術(shù)。手術(shù)在麻醉科團(tuán)隊(duì)支持下順利完成，胸椎硬膜外麻醉下，患者術(shù)中不插管自主呼吸，不留置胸腔閉式引流管及尿管，術(shù)后清醒安返病房，6小時(shí)后下地活動(dòng)，術(shù)后不使用抗生素，胸片復(fù)查未見異常，從手術(shù)到出院不到24小時(shí)。我們完成了其他醫(yī)院認(rèn)為不可能完成的手術(shù)，真正達(dá)到了日間手術(shù)的要求，將ERAS理念根植于患者整個(gè)管理過程中。

　　傳統(tǒng)的全麻氣管插管胸腔鏡手術(shù)，不但需要放置尿管和胸腔引流管，而且對(duì)于氣道也會(huì)有一定的損傷。近幾年開展的無(wú)管胸外科手術(shù)，整個(gè)手術(shù)不需要?dú)夤懿骞?，不留置胸腔閉式引流管及尿管（俗稱“無(wú)管胸外科手術(shù)”），與傳統(tǒng)氣管插管胸外科手術(shù)相比更微創(chuàng)，患者痛苦更輕，更有利于術(shù)后患者的快速康復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用?；颊吒勺龅饺臻g手術(shù)，即當(dāng)天入院手術(shù)，當(dāng)天出院。因“無(wú)管胸外科手術(shù)”對(duì)麻醉和手術(shù)技術(shù)的要求非常高，目前國(guó)內(nèi)外僅個(gè)別醫(yī)院開展此項(xiàng)技術(shù)。這正是哈醫(yī)大四院胸外二科踐行“以患者為中心”和“加速康復(fù)”理念的具體體現(xiàn)，也是多學(xué)科精誠(chéng)合作的結(jié)果。

　　非氣管插管胸外科手術(shù)（NITS）是在局麻下完全清醒或輕度鎮(zhèn)靜、自主呼吸的患者進(jìn)行，其原理避免單肺機(jī)械通氣全麻的副作用及維持生理性肌肉、神經(jīng)及心肺功能狀態(tài)，從而使手術(shù)及麻醉相關(guān)的損傷降到最低、康復(fù)更快、最佳效果及可能減少費(fèi)用。

　　1959年現(xiàn)代胸外科的產(chǎn)生伴隨著雙腔氣管內(nèi)插管單肺通氣的發(fā)展。事實(shí)上，全麻單肺通氣為肺手術(shù)安全和簡(jiǎn)單提供最佳條件，對(duì)目前為止這種麻醉方式被認(rèn)為是大多數(shù)胸外科手術(shù)的必要操作。全麻后，術(shù)后早期影響肺功能是由于殘余肌肉松弛、氣管拔管時(shí)間、疼痛治療及失眠。特別是手術(shù)之后不久，咳嗽能力是影響肺功能的最主要因素之一，其大部分依賴于橫膈肌收縮及止痛的效果。胸椎硬膜外麻醉（TEA）已受大多數(shù)非氣管插管胸外手術(shù)團(tuán)隊(duì)所青睞，更傾向于硬膜外麻醉下完全清醒及合作的患者確保神經(jīng)覺醒以致能進(jìn)行理想的生理檢測(cè)，患者可與手術(shù)人員保持對(duì)話。

　　國(guó)外關(guān)于VATS中應(yīng)用非氣管插管的優(yōu)勢(shì)由Pompeo教授率先報(bào)道，他進(jìn)行一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)，比較60例周圍型肺結(jié)節(jié)患者的手術(shù)結(jié)果，鑒于當(dāng)時(shí)術(shù)中麻醉管理技術(shù)及術(shù)前相關(guān)輔助檢查的限制，非氣管插管組術(shù)中血氧飽和度顯著低于氣管插管組，且術(shù)中2例患者因胸膜嚴(yán)重粘連需要中轉(zhuǎn)開胸。而在麻醉滿意度、術(shù)后護(hù)理及住院天數(shù)較氣管插管組顯著優(yōu)越。之后有研究多角度報(bào)道了45例原發(fā)性多汗癥的手術(shù)優(yōu)勢(shì)，研究顯示，雖然兩組患者在遠(yuǎn)期生活質(zhì)量方面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但非氣管插管在麻醉藥量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)及手術(shù)后24 h患者滿意度與對(duì)照組對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。除此之外，多位學(xué)者的研究均肯定了非氣管插管麻醉下VATS的可行性及手術(shù)效果。

　　國(guó)內(nèi)關(guān)于在VATS中應(yīng)用非氣管插管的優(yōu)勢(shì)最先由賀鋼楓報(bào)道，他對(duì)8例患者實(shí)施非氣管插管VATS，術(shù)后診斷為結(jié)核病變，轉(zhuǎn)移性癌，炎性假瘤及間質(zhì)肺纖維化等肺部疾病。越來越多的學(xué)者嘗試應(yīng)用這種新的麻醉方式，廣醫(yī)附院何建行教授報(bào)道非氣管插管VATS楔形切除術(shù)202例，結(jié)果示術(shù)中生命體征平穩(wěn)，無(wú)一例中轉(zhuǎn)為全麻氣管插管，證實(shí)非氣管內(nèi)插管在VATS肺楔形切除、肺大皰、肺結(jié)節(jié)是可行的。隨著麻醉管理技術(shù)與對(duì)術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)管理的不斷進(jìn)步，非氣管插管正在被嘗試應(yīng)用在復(fù)雜的肺切除術(shù)中，已證實(shí)非氣管插管是一種安全、可行的技術(shù)，可用于治療原發(fā)性肺癌、肺轉(zhuǎn)移和良性疾病。

　　隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)當(dāng)代胸外科微創(chuàng)理念提出了更高的要求，不僅要求手術(shù)切口的微創(chuàng)，而且需要麻醉減少對(duì)患者的各器官功能的損傷。將非氣管插管技術(shù)應(yīng)用于VATS手術(shù)中，更準(zhǔn)確的選擇適應(yīng)癥，讓不同學(xué)科的專業(yè)優(yōu)勢(shì)更完美地配合，更好地推動(dòng)了各學(xué)科的發(fā)展，也將使胸外科微創(chuàng)手術(shù)從切口微創(chuàng)發(fā)展到整體微創(chuàng)，進(jìn)一步減少對(duì)患者的創(chuàng)傷，更有利于患者的術(shù)后快速康復(fù)，使更多的患者更切實(shí)地獲益。

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