先天性肌營養(yǎng)不良（CMD）是一組出生后至嬰兒期起病的原發(fā)性、慢性進行性、遺傳性肌病。10年前，我國在此領域的臨床和病理診斷、治療及遺傳學研究方面還是空白，因診斷困難，無規(guī)范化診療策略，遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷都無從下手。因此，95%以上CMD患兒的基礎疾病得不到正確診治，只能診斷為“先天性肌肉病”或“腦癱”。

　　由于疾病嚴重影響患兒的智力及運動發(fā)育，多數(shù)患兒最大運動能力僅限于獨坐，很少能獨立行走，20歲前多死于呼吸衰竭，致殘率和致死率高，給家庭和社會帶來沉重負擔，輾轉反復就醫(yī)造成了社會醫(yī)療資源浪費。

　　CMD可分為多個亞型，如先天性肌營養(yǎng)不良1A型（又稱merosin缺乏癥）、a-抗肌萎縮相關糖蛋白病、Ullrich先天性肌營養(yǎng)不良、LMNA相關先天性肌營養(yǎng)不良以及SEPN1突變所致先天性肌營養(yǎng)不良伴早期脊柱強直等。這些疾病雖然單種疾病發(fā)病率低，但總體并不少見，且具有顯著臨床和遺傳異質性，臨床表現(xiàn)、肌酶譜、肌電圖甚至病理檢查沒有特異性，發(fā)病機制尚不明確。而不能明確診斷，后續(xù)的治療及判斷預后都難以開展。針對這些問題，我們課題組自10余年前在國家自然科學基金等多項基金項目的支持下開始進行一系列研究。

　　做更準確的診斷

　　兒童遺傳性肌病的特點是臨床分型很多，各個類型都表現(xiàn)多種多樣，難以鑒別。為此我們創(chuàng)建了兒童神經(jīng)肌肉病多層面綜合診療體系(MCDTS)和多學科診治模式(MDT)，發(fā)揮不同學科的優(yōu)勢共同面對這一類疑難疾病。

　　在臨床、電生理、常規(guī)病理診斷平臺的基礎上，自2005年以來，我們又逐步建立了多種兒童遺傳性肌病的分子診斷方法，如外周血基因組DNA和皮膚成纖維細胞cDNA直接測序等，篩選與肌病相關致病基因并自主設計更新了肌病相關基因測序試劑盒，對患兒進行基因診斷；在國內(nèi)首次研究CMD不同亞型的肌肉磁共振表現(xiàn)，并應用于臨床。

　　最終，通過我們建立的CMD綜合診斷體系，提高了CMD的基因診斷陽性率（由項目初期的20%左右增加至72.97%）。到目前為止，通過基因和/或分子病理，我們已經(jīng)幫助確診了來自全國18個省市的312例CMD患者，其中LAMA2相關肌營養(yǎng)不良共125例，占40.4%，臨床表型分別為CMD的患者116例和LGMD患者9例。同時在國際上報道了37種新突變，并首先發(fā)現(xiàn)LAMA2拷貝數(shù)變異為其常見突變類型(20%左右)，使既往未能得以確診的20%左右典型病例明確了診斷。

　　作為一類罕見疾病，每一例CMD患兒的臨床病理資料都彌足珍貴，因而我們建立了國內(nèi)病例數(shù)最多的CMD數(shù)據(jù)庫，為現(xiàn)在和將來的深入研究留下了寶貴的科研財富。

　　找到疾病全新亞型

　　兒科神經(jīng)肌肉病理室專家，從左到右：劉潔玉（第五完成人）、熊暉、常杏芝（第四完成人）

　　對于這樣一組發(fā)病率低的疑難疾病，臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，而從基因水平卻可以看得明白許多。通過對國內(nèi)眾多病例基因特點的探究，我們在國際上首次報道了中國（在日本以外的）典型福山型先天性肌營養(yǎng)不良（FCMD）。首先從臨床、分子病理和基因水平確診我國兒童merosin缺乏癥、肌-眼-腦?。∕EB）等，為完善、擴充我國CMD的基礎疾病譜做出了貢獻，擴大了中國人群該類疾病的基因突變譜。在國際上報道了大量未報道過的CMD新致病突變，發(fā)現(xiàn)中國患者的熱點突變。尤其是在國際上首次報道m(xù)erosin缺乏癥患者LAMA2基因拷貝數(shù)變異為其常見突變類型，使既往未能得以明確基因診斷的20%左右典型病例得到了確診。

　　隨后，我們對CMD各亞型所占比例進行分析，發(fā)現(xiàn)中國CMD疾病構成譜與我們的近鄰日本都有很大差別。

　　尋找疾病預后規(guī)律

　　通過定期對患兒臨床狀況進行長達10年隨訪，我們逐步總結患者的臨床特點及基因突變結果，探討基因型-表型關系。

　　我們發(fā)現(xiàn)CMD患者運動發(fā)育落后突出，以終生不能獨走者居多，遠期逐漸合并關節(jié)脊柱變形。部分亞型的患者可合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，包括智力遲滯及癲癇，甚至腦結構異常。周圍神經(jīng)病變可通過電生理及病理發(fā)現(xiàn)，但未見相關癥狀主訴?？傊?，CMD是與更常見的青少年或成人期起病的肌營養(yǎng)不良不同的一組肌病。首先，從病程上來看，起病早，但是其后進展緩慢甚至相對靜止；其次，中樞神經(jīng)系統(tǒng)常受累；另外，與更具進展性的Duchenne進行性肌營養(yǎng)不良相比，肌纖維的破壞可以相對較輕。肌活檢差異很大，可出現(xiàn)非特異性肌病表現(xiàn)或嚴重纖維化，很少見壞死和吞噬現(xiàn)象。

　　通過長期的自然病程研究，我們也對影響預后的危險因素進行了分析，發(fā)現(xiàn)UCMD患兒早期死亡原因主要為呼吸功能衰竭，并由此提出了相關衛(wèi)生經(jīng)濟學特征，為今后制定相關政策提供信息。

　　深挖基因產(chǎn)物功能

　　既然找到了CMD患兒的基因差異，我們也嘗試順藤摸瓜，看看這些基因產(chǎn)物有什么樣的功能，并最終讓患兒出現(xiàn)了特異性的病理表現(xiàn)。這一挖掘，讓我們看到了很多新鮮事物。

　　比如，通過對LCMD患兒的皮膚成纖維細胞、突變體轉基因細胞模型免疫熒光染色和肌活檢組織電鏡研究發(fā)現(xiàn)，患兒皮膚成纖維細胞核形態(tài)大小不一，正常的核纖層蛋白的核膜均勻著色消失，分布異常；突變體轉染后同樣發(fā)現(xiàn)核膜分布異常，呈斑點狀散在分布，而不是核膜均一著色；患者肌活檢組織電鏡下觀察到細胞核形態(tài)異常，核膜斷裂、核固縮等，發(fā)現(xiàn)LCMD發(fā)病中LMNA突變導致細胞質-細胞核骨架結構穩(wěn)定性破壞，機械應激增加是其重要的發(fā)病機制。

　　這一系列研究成果在未來有可能成為我們尋找治療方法的靶點。

　　讓科研成果影響臨床

　　熊暉與學生在一起，從左到右：葛琳，劉愛杰，丁娟，熊暉，焦輝，魏翠潔（第三完成人），范燕彬，楊海坡（第二完成人），宋丹羽

　　通過長期隨訪、系統(tǒng)研究CMD各亞型的臨床特點、自然病程、表型/基因型關系，我們建立了規(guī)范化診治流程，并且通過“CMD學術交流及轉化醫(yī)學研討會”，推廣這些研究成果，將平臺推廣至武漢兒童醫(yī)院，南京兒童醫(yī)院等24家醫(yī)療機構，推動了兄弟單位的診療，顯著提高了CMD的診治水平。

　　對于基因診斷明確的患兒，可以進一步為其家庭提供遺傳咨詢及產(chǎn)前診斷。我們采集胎兒絨毛組織（12例）或胎兒羊水（11例），提取基因組DNA，進行產(chǎn)前診斷，為這些家庭提供了可靠幫助。