老年收縮期高血壓

　　單藥首選長效鈣拮抗劑CCB，或噻嗪類利尿劑，也可考慮選擇ARB。

　　解釋：單藥治療未達標的患者，宜藥物聯(lián)合治療，包括ARB+利尿劑、ARB+CCB、CCB+利尿劑，三藥聯(lián)合使用ARB+CCB+利尿劑。

　　老年收縮期高血壓包括降壓治療和抗動脈硬化治療。他汀類藥物可顯著改善患者動脈順應(yīng)性，降低收縮壓；硝酸酯藥物有效降低收縮壓，縮小脈壓差。

　　高血壓伴左室肥厚

　　首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)+利尿劑，限鹽，減輕體重。

　　解釋：ACEI長期應(yīng)用能可抑制和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)，減輕左室肥厚，改善心肌硬度——ACEI降低高血壓、慢性心功能不全患者心臟的前、后負荷；減少AngⅡ的生成，抑制AngⅡ?qū)π募〖把芷交〖毎拇僭錾饔?；減輕醛固酮的促進心肌間質(zhì)纖維化作用。

　　高血壓伴冠心病或心肌梗死

　　首選β阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，鈣拮抗劑。

　　解釋：避免降壓過快引起反射性心動過速，心肌梗死應(yīng)選擇無內(nèi)在擬交感活性作用的β受體阻滯劑。

　　高血壓伴心力衰竭

　　首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)+螺內(nèi)酯類利尿劑。不宜用鈣拮抗劑，β受體阻滯劑(重度心力衰竭時)。

　　解釋：心衰需要大量迅速利尿，降低心臟容量負荷，緩解肺淤血，因此使用短效利尿劑。

　　ACEI通過降低血管緊張素Ⅱ和醛固酮等作用使心臟前后負荷減輕，使外周血管和冠狀血管阻力降低，增加冠脈血供，使心肌纖維化減少，心肌細胞凋亡減慢。

　　高血壓合并糖尿病

　　首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，α受體阻滯劑。也可用鈣拮抗劑，不宜應(yīng)用大劑量利尿劑和β受體阻滯劑。

　　解釋：ACEI對高血壓合并早期糖尿病的患者的腎臟有保護作用。

　　高血壓合并高脂血癥

　　首選減體重，限熱量，加強體育鍛煉?？捎?alpha;受體阻滯劑降低總膽固醇，增加高密度脂蛋白膽固醇(HDL)，或選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，鈣拮抗劑等。不宜應(yīng)用大劑量利尿劑和β受體阻滯劑。

　　解釋：β受體阻滯劑在大劑量長期用藥時，可引起脂質(zhì)代謝異常，表現(xiàn)為血甘油三酯、膽固醇升高等。

　　高血壓合并腎臟病變

　　可選用鈣拮抗劑或雙通道排泄的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI。如內(nèi)生肌酐清除率<30ml/分鐘，不用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)。

　　解釋：ACEI對于雙側(cè)腎動脈狹窄或者單側(cè)腎動脈嚴重狹窄的患者禁用，它可以造成外周血管擴張，從而起到降低外周阻力的作用，可能導(dǎo)致腎血流灌注不足，造成腎功能損傷。

　　高血壓伴痛風(fēng)高尿酸血癥

　　可選鈣拮抗劑，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，不用利尿劑。

　　解釋：利尿劑，如氫氯噻嗪等可增加近曲小管對尿酸的再吸收，減少腎小管對尿酸的分泌，其它利尿劑呋塞米、托拉塞米、依他尼酸也有此作用；ARB，如氯沙坦不僅有降壓作用而且有降低血尿酸作用。

　　高血壓伴哮喘，慢性支氣管炎，肺氣腫

　　可選鈣拮抗劑，不宜用β或α受體阻滯劑。

　　解釋：支氣管平滑肌上存在β受體，β-受體阻滯可使支氣管平滑肌收縮而增加呼吸道阻力，故在支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者，有時可加重或誘發(fā)哮喘的急性發(fā)作，因此有氣道功能損傷的患者禁用。

　　高血壓伴精神抑郁癥

　　可選鈣拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，不宜用利血平、甲基多巴、含利血平的復(fù)方制劑。

　　解釋：利血平、甲基多巴可降低5-羥色胺、去甲基腎上腺素、甲基腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)濃度，長期應(yīng)用會引起抑郁癥狀。

　　妊娠期高血壓

　　在接受非藥物治療措施以后，血壓≥150/100mmHg時開始藥物治療。常用的降壓藥物有硫酸鎂、甲基多巴、拉貝洛爾、氫氯噻嗪及硝苯地平。禁用ACEI或ARB。

　　解釋：妊娠期高血壓藥物選擇原則：對胎兒無毒副作用，不影響心每搏輸出量，腎血流量及子宮胎盤灌注量，不致血壓急劇下降，或下降過低。

　　高血壓伴消化性潰瘍

　　不宜用利血平及其復(fù)方制劑。

　　解釋：利血平屬于腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑，用藥后交感神經(jīng)系統(tǒng)功能受到抑制，而副交感神經(jīng)系統(tǒng)的功能相對占優(yōu)勢，從而導(dǎo)致胃酸分泌增加，加重潰瘍。

　　高血壓伴腦血管病

　　急性缺血性腦卒中不宜降壓太低；出血性腦卒中應(yīng)緊急降壓；腦梗死溶栓時慎用靜脈降壓藥；病情穩(wěn)定時選用鈣拮抗劑。

　　解釋：針對腦卒中高血壓治療應(yīng)以維持腦灌注壓、預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)為目的，在充分評估患者的臨床情況基礎(chǔ)上，按個體化原則，謹慎地選擇合理的藥物。長效CCB不僅有較好的平穩(wěn)降壓作用，還有明確的抗動脈粥樣硬化作用，可作為高血壓伴有動脈粥樣硬化性腦血管疾病的首選藥物。

　　圍手術(shù)期高血壓

　　烏拉地爾具有自限性降壓作用，使用大劑量亦不產(chǎn)生過度低血壓，是圍手術(shù)期高血壓常用藥。硝普鈉、硝酸甘油、艾司洛爾、拉貝洛爾也可用于圍手術(shù)期高血壓。

　　解釋：β受體阻滯劑可降低術(shù)后房顫發(fā)生率、非心臟手術(shù)心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，適用于術(shù)前血壓控制。