1.厭氧菌概述

　　1.1厭氧菌概念：厭氧菌(anaerobicbacteria)是指一類(lèi)只能在低氧分壓的條件下生長(zhǎng)，而不能在空氣和(或)10%二氧化碳濃度下的固體培養(yǎng)基表面生長(zhǎng)的細(xì)菌。厭氧菌廣泛存在于人體皮膚和腔道的深部粘膜表面，是人體內(nèi)主要的正常菌群，類(lèi)桿菌屬在口腔、腸道、泌尿道、女性生殖道最多;梭形桿菌主要存在于上呼吸道和口腔;消化桿菌和消化鏈球菌主要存在于腸道、口腔、陰道和皮膚。

　　1.2厭氧菌感染(anaerobicinfection)：它們屬于條件致病菌，大多數(shù)對(duì)人體無(wú)害，但在組織缺血、壞死或者需氧菌感染等情況下會(huì)誘發(fā)感染，如腹腔內(nèi)感染、牙周炎、皮膚感染及血流感染等。厭氧菌的感染常為內(nèi)源性的，皮膚、粘膜屏障功能減退及菌群移位是造成多數(shù)厭氧菌感染的重要機(jī)理，厭氧菌可引起任何部位和臟器的感染。臨床常見(jiàn)引起感染的厭氧菌為消化鏈球菌、脆弱擬桿菌、梭菌屬(艱難梭菌等)、產(chǎn)黑色素類(lèi)桿菌，這四類(lèi)病原菌約占臨床感染的2/3。

　　2.厭氧菌感染的特征

　　2.1感染癥狀：厭氧菌感染可發(fā)生于任何部位和臟器，但以胸腔、腹腔和盆腔感染為多見(jiàn)，占這些部位感染的70%～90%以上，且1/3～2/3為混合感染。厭氧菌感染的癥狀及表現(xiàn)為：白細(xì)胞增多、腸穿孔、膽囊積膿、低熱、毒血癥、肺部感染、腹膜炎、腹痛、腹瀉。

　　2.2感染疾病：厭氧菌感染一般會(huì)引起腦膿腫、腦膜炎、硬膜下積膿、硬膜外積膿、脊柱硬膜上膿腫、室管膜炎、敗血癥、心內(nèi)膜炎、上呼吸道感染、肺炎、尿路感染、女性生殖道和盆腔感染、皮膚和軟組織感染等。

　　2.3感染特點(diǎn)：

　　2.3.1內(nèi)源性除破傷風(fēng)和氣性壞疽為外源性感染外，其余絕大多數(shù)厭氧菌感染均為內(nèi)源性感染。

　　2.3.2多菌性厭氧菌常與其他細(xì)菌同時(shí)存在，感染常為多菌性，不僅細(xì)菌協(xié)同現(xiàn)象值得注意，而且厭氧菌中最多見(jiàn)的脆弱類(lèi)桿菌能產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，它能顯著降低病灶中青霉素的濃度并將其滅活，采用抗生素治療時(shí)必須加以考慮。

　　2.3.3膿液腐臭和產(chǎn)氣性厭氧菌感染的膿液具有特殊的腐臭味，凡是傷口的膿液腐臭或組織中有氣體存在，均應(yīng)首先考慮厭氧菌感染的可能性。

　　2.3.4緩發(fā)性厭氧菌的生長(zhǎng)通常比較緩慢，因此出現(xiàn)臨床癥狀有時(shí)較晚，倘使革蘭氏涂片證明有菌而需氧菌培養(yǎng)陰性時(shí)，就應(yīng)高度懷疑為厭氧菌感染。

　　3.如何合理使用抗厭氧菌藥物

　　3.1常見(jiàn)抗厭氧菌藥物的特點(diǎn)

　　藥物類(lèi)別

　　代表藥物

　　抗菌作用

　　藥動(dòng)學(xué)

　　應(yīng)用與評(píng)價(jià)

　　硝基咪唑類(lèi)

　　甲硝唑、奧硝唑、替硝唑

　　對(duì)大多數(shù)厭氧菌具殺菌作用，能夠覆蓋大多數(shù)厭氧球菌、類(lèi)桿菌、梭桿菌

　　組織分布濃度高，器官、體液中均可達(dá)有效濃度

　　甲硝唑價(jià)格低，代謝物也有抗菌作用；奧硝唑致畸作用相對(duì)較低；替硝唑?qū)ρX屏障的穿透性較甲硝唑高

　　碳青霉烯類(lèi)

　　亞胺培南／西司他丁、美羅培南、比阿培南

　　對(duì)擬桿菌屬、梭形桿菌屬、梭狀芽胞桿菌屬、消化球菌屬等厭氧菌均有抗菌活性

　　在體內(nèi)各組織分布良好，主要以原型經(jīng)腎臟排泄

　　對(duì)于耐藥菌引起的嚴(yán)重感染可通過(guò)延長(zhǎng)輸注時(shí)間來(lái)提高療效[1]

　　β－內(nèi)酰胺類(lèi)及其酶抑制劑

　　哌拉西林／他唑巴坦、美洛西林／舒巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦

　　包括產(chǎn)β－內(nèi)酰胺酶和不產(chǎn)β－內(nèi)酰胺酶的厭氧菌，如擬桿菌屬、消化鏈球菌屬、梭桿菌屬及放線菌屬等

　　在體內(nèi)各組織分布廣泛，除

　　頭孢哌酮外，主要經(jīng)腎臟排泄

　　腎功能不全患者需按肌酐清除率調(diào)整劑量

　　喹諾酮類(lèi)

　　環(huán)丙沙星、氧氟沙星、莫西沙星

　　莫西沙星對(duì)包括脆弱擬桿菌在內(nèi)的厭氧菌的作用較左氧、環(huán)丙大大增強(qiáng)

　　莫西沙星代謝特點(diǎn)為肝腎雙通道排泄

　　禁用于妊娠期、哺乳期的婦女及1８歲以下的患者

　　頭霉素類(lèi)及氧頭孢烯類(lèi)

　　頭孢西丁、頭孢美唑、拉氧頭孢

　　對(duì)厭氧菌有效，對(duì)β－內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，適用于需氧及厭氧菌的混合感染

　　在體內(nèi)分布廣泛，主要以原型從腎臟排泄

　　注意拉氧頭孢的出血傾向

　　林可酰胺類(lèi)

　　克林霉素、

　　林可霉素

　?。?菌與厭氧菌引起的各種感染性疾病，但容易引起艱難梭菌腸炎

　　骨組織中濃度高，肝內(nèi)代謝，經(jīng)膽汁和糞便排泄

　　克林霉素磷酸酯靜滴時(shí)需稀釋為≤6ｍｇ·ｍＬ－1，時(shí)間＞３０ｍｉｎ，并注意其神經(jīng)肌肉阻滯作用[2]

　　甘氨酰環(huán)素類(lèi)[3]

　　替加環(huán)素

　　對(duì)脆弱擬桿菌等擬桿菌屬、產(chǎn)氣莢膜梭菌、消化鏈球菌等厭氧菌具有抗菌活性

　　高組織／血漿比，在機(jī)體多組織廣泛分布

　　主要副作用為消化道不良反應(yīng)

　　糖肽類(lèi)

　　萬(wàn)古霉素

　　對(duì)Ｇ+厭氧菌有很好的抗菌活性，艱難梭狀芽孢桿菌等通常對(duì)其高度敏感

　　口服幾乎不吸收，在糞便中濃度高

　　經(jīng)口服或鼻飼灌腸給藥，能調(diào)整腸道球桿菌比例，治療艱難梭菌感染[4]

　　3.2幾種常用抗厭氧菌藥物的強(qiáng)度比較

　　3.3抗厭氧菌藥物的臨床應(yīng)用

　　厭氧菌感染部位

　　主要致病菌

　　首選

　　次選

　　口腔

　　厭氧球菌、真桿菌屬、產(chǎn)黑色素類(lèi)桿菌屬

　　青霉素

　　紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、克林霉素

　　呼吸系統(tǒng)

　　消化鏈球菌、產(chǎn)黑色素類(lèi)桿菌屬、梭形桿菌屬、梭狀芽孢桿菌屬、脆弱類(lèi)桿菌屬（多數(shù)為混合感染）

　　克林霉素

　　甲硝唑、氯霉素

　　腹腔內(nèi)

　　脆弱類(lèi)桿菌屬、產(chǎn)氣莢膜桿菌、厭氧球菌

　　甲硝唑、克林霉素

　　氯霉素（必要時(shí)選用亞胺培南）

　　婦產(chǎn)科

　　厭氧球菌、類(lèi)桿菌屬、雙歧桿菌屬

　　青霉素

　　甲硝唑、克林霉素（必要時(shí)選用頭孢西?。?/p>

　　中樞神經(jīng)系統(tǒng)

　　脆弱類(lèi)桿菌、梭形桿菌、消化鏈球菌（部分為混合感染）

　　氯霉素（甲硝唑）+青霉素

　　氨芐西林-舒巴坦、頭孢西丁、拉氧頭孢（必要時(shí)美羅培南，劑量宜大）

　　偽膜性腸炎

　　難辨梭菌

　　甲硝唑

　　萬(wàn)古霉素（口服）

　　骨與關(guān)節(jié)

　　莢膜菌屬為主

　　克林霉素

　　氯霉素（劑量宜大）

　　皮膚軟組織

　　產(chǎn)氣莢膜桿菌、破傷風(fēng)桿菌、厭氧球菌

　　青霉素

　　克林霉素

　　參考文獻(xiàn)：

　　[1]JomyGeorge,TrentTowne,KeithRodvold.ProlongedInfusionsofβ-LactamAntibiotics:ImplicationforAntimicrobialStewardship[J].Pharmcotherapy,2012,32(8):707-720.

　　[2]王燕，孫成棟，白愛(ài)華.克林霉素導(dǎo)致癱瘓麻木2例[J]].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2015，35(14):1341-1342.

　　[3]顧覺(jué)奮，黃文睿，劉亞光.厭氧菌及抗厭氧菌抗菌藥的研究進(jìn)展[J].抗感染藥學(xué)，2008,5(3):129-133.

　　[4]徐少華，黃海輝，李光輝，等.成人艱難梭菌感染臨床實(shí)踐指南：美國(guó)衛(wèi)生保健流行病學(xué)會(huì)與感染病學(xué)會(huì)2010年更新[J].中國(guó)感染與化療雜志，2011,11(6):426-427.

　　補(bǔ)充閱讀

　　什么是厭氧菌

　　厭氧菌尚無(wú)公認(rèn)的確切定義，但通常認(rèn)為這是一類(lèi)只能在低氧分壓的條件下生長(zhǎng)，而不能在空氣（18%氧氣）和（或）10%二氧化碳濃度下的固體培養(yǎng)基表面生長(zhǎng)的細(xì)菌。按其對(duì)氧的耐受程度的不同，可分為專(zhuān)性厭氧菌、微需氧厭氧菌和兼性厭氧菌。

　　分類(lèi)

　　根據(jù)對(duì)O?的耐受程度，可將厭氧菌分為三大類(lèi)：

　?。?）對(duì)氧極端敏感的厭氧菌：代表菌種為月形單胞菌，這類(lèi)細(xì)菌對(duì)厭氧條件要求很高，在空氣中暴露10min即死亡，臨床上很難分離出。

　?。?）中度厭氧菌：代表菌種為脆弱擬桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌等臨床分離常見(jiàn)的厭氧菌。它們?cè)诳諝庵斜┞?0～90min或在膿汁抽出72h后仍然能分離出來(lái)。

　?。?）耐氧厭氧菌：代表菌種為溶組織梭菌。這類(lèi)細(xì)菌不能利用氧，在無(wú)氧條件下生長(zhǎng)好，而在有氧條件下生長(zhǎng)不佳。

　　厭氧菌感染

　　普遍存在

　　厭氧菌是人體正常菌群的組成部分，廣泛存在于人體皮膚和腔道的深部黏膜表面，在組織缺血、壞死，或者需氧菌感染的情況下，導(dǎo)致局部組織的氧濃度降低，才發(fā)生厭氧菌感染。

　　抗厭氧菌類(lèi)藥物主要為硝基咪唑類(lèi)，包括甲硝唑和替硝唑等。因?yàn)楸阋?，副作用小，不易產(chǎn)生細(xì)菌

　　耐藥，所以應(yīng)用廣泛，其中甲硝唑使用最多，但細(xì)菌對(duì)甲硝唑的耐藥性也在不斷增加。厭氧菌感染，要用甲硝唑或替硝唑。

　　在治療某些感染性疾病時(shí)，有時(shí)候即使使用再高級(jí)的抗生素，效果也不好，反而導(dǎo)致菌群失調(diào)，加重病情。這種情況，可能是因?yàn)槲覀兒鲆暳藢?duì)厭氧菌的治療。

　　多為混合感染

　　由于甲硝唑被還原的中間產(chǎn)物對(duì)氧十分敏感，所以在有氧環(huán)境下容易失活，故只對(duì)厭氧菌發(fā)揮作用。但厭氧菌感染多為混合感染，即厭氧菌和需氧菌摻雜，兩種細(xì)菌互相促進(jìn)生長(zhǎng)，因此在治療厭氧菌感染時(shí)，須采用分別對(duì)需氧菌和厭氧菌敏感的藥物，一般與頭孢類(lèi)藥物合用，提高療效。

　　由于厭氧菌培養(yǎng)需要一定的條件和時(shí)間，所以常在獲得實(shí)驗(yàn)結(jié)果以前，醫(yī)生已作出抗厭氧菌治療的決定。因?yàn)楦腥镜某Ｒ?jiàn)部位為口腔、腹腔、腸道及盆腔等，所以當(dāng)這些部位發(fā)生感染性疾病時(shí)，治療上一般會(huì)使用抗厭氧菌類(lèi)藥物。此外，當(dāng)膿液或滲出液有腐敗性臭味或甜味時(shí)，提示厭氧菌感染的可能性大。

　　牙周炎致病菌

　　“口腔部位腔隙較多，利于細(xì)菌生長(zhǎng)。”首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院口腔科主任陳世璋說(shuō)，研究顯示，成年人牙周炎時(shí)，革蘭氏陰性厭氧菌所占的比例，約為75%。

　　在口腔科炎癥的治療中，抗厭氧菌類(lèi)藥物應(yīng)用比較普遍。主要用在以下方面：慢性成人牙周炎，口服甲硝唑或替硝唑，一周后停藥，藥效可以維持1―2周；慢性牙周炎急性發(fā)作，或由厭氧菌造成的嚴(yán)重感染性疾病，如頜面部的間隙厭氧菌感染、上頜竇炎等，需要與其他抗生素聯(lián)合用藥，靜脈點(diǎn)滴3―5天。

　　回腸、結(jié)腸細(xì)菌高

　　胃腸道組織，幾乎處在半封閉狀態(tài)，氧氣供應(yīng)不好，所以厭氧菌容易生長(zhǎng)。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院普外科張忠濤主任說(shuō)，腸蠕動(dòng)使絕大多數(shù)細(xì)菌被送入下段腸道，因此，末端回腸及結(jié)腸細(xì)菌含量高，且99.9%為厭氧菌。

　　做直腸、結(jié)腸手術(shù)時(shí)，容易發(fā)生腸管破裂，或者需要手術(shù)切斷，所以其內(nèi)的厭氧菌可以進(jìn)入腹腔。為了防止感染，此類(lèi)手術(shù)前一般口服一天甲硝唑類(lèi)藥物預(yù)防感染，手術(shù)后還要繼續(xù)靜點(diǎn)三天。

　　對(duì)于已被污染的手術(shù)操作，例如各種腸管破裂的急診手術(shù)，腸管內(nèi)的厭氧菌感染腹腔的可能性極大，因此在手術(shù)中，可以將甲硝唑液體倒入腹腔，進(jìn)行浸泡和沖洗。

　　易感染盆腔

　　“甲硝唑最早用于婦科陰道毛滴蟲(chóng)的治療，所以又叫滅滴靈，后來(lái)發(fā)現(xiàn)，這個(gè)藥還具有很好的抗厭氧菌作用。”首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院陳素文副主任醫(yī)師說(shuō)，因?yàn)榕枨唤M織臨近直腸、肛門(mén)，容易感染到厭氧菌；盆腔解剖位置比較深，環(huán)境相對(duì)封閉、無(wú)氧，厭氧菌容易繁殖，在這種特殊的環(huán)境下，幾乎大多數(shù)女性生殖道感染均不除外厭氧菌感染，所以抗厭氧菌類(lèi)藥物在婦科抗感染治療中應(yīng)用非常廣泛，包括盆腔感染和陰道炎。

　　陰道炎治療時(shí)，一般采用口服配合局部用藥，7天為一個(gè)療程；盆腔炎多與其他類(lèi)抗生素聯(lián)合靜點(diǎn)，7―10天為一個(gè)療程。

　　甲硝唑可能會(huì)導(dǎo)致胎兒畸形，懷孕前三個(gè)月和哺乳期最好不用，但陰道用栓劑相對(duì)安全。

　　段主任最后說(shuō)，抗厭氧菌類(lèi)藥物的副作用，主要是消化道反應(yīng)，如惡心、嘔吐等；還可能會(huì)有錐體外系反應(yīng)，如頭痛、頭暈等；無(wú)明顯肝、腎功能損害，相對(duì)比較安全。

　　其他一些抗生素，如青霉素、氯霉素、克林霉素、頭孢類(lèi)、泰能等，也有抗厭氧菌的作用。但是這些藥物抗菌譜比較廣，容易導(dǎo)致菌群失調(diào)、霉菌感染等，所以不專(zhuān)門(mén)用作抗厭氧菌感染的治療。