沈舒文在臨床中將辨寒熱、虛實(shí)、逆滯六綱貫穿于證候結(jié)構(gòu)維度中，形成三維六綱辨證體系。這一方法在臨床可概括為：圍繞主訴明病因，寒熱感受定病性，滯逆癥狀判病勢，再參舌脈辨虛實(shí)。

　　辨證論治作為中醫(yī)診療疾病的核心技術(shù)，迄今為止仍發(fā)揮著其他醫(yī)學(xué)無法替代的療效優(yōu)勢，但自身存在的證候辨識依據(jù)不確定性與施治方藥的個(gè)體經(jīng)驗(yàn)化成為影響辨證論治發(fā)展的瓶頸。尤其作為證候依據(jù)的癥狀資料，通過患者對病情的描述而獲得，當(dāng)病情復(fù)雜或缺乏醫(yī)學(xué)常識的患者往往病情描述不清，主訴不明，再三詢問引導(dǎo)有些仍答非所問，或喋喋不休，不知所云，使醫(yī)者撓頭難辨，不知所措。

　　筆者在長期的臨床實(shí)踐中不斷反思，如何將證候辨識按照病系特征綱領(lǐng)化，執(zhí)簡而馭繁，或許是減少證候誤辨，提高辨證精準(zhǔn)度的方向之一。據(jù)此，對脾胃病提出三維六綱辨證方法。

　　脾胃病的特異性決定了執(zhí)簡馭繁綱領(lǐng)化的必要性

　　辨證綱領(lǐng)是辨識證候的要領(lǐng)?！秲?nèi)經(jīng)》辨證論治理論框架的構(gòu)建，基本是從疾病表現(xiàn)癥狀體征的定性定位確定辨證綱領(lǐng)，如“病機(jī)十九條”中的諸如“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”“諸痛癢瘡，皆屬于心”“諸濕腫滿，皆屬于脾”等。

　　中醫(yī)的病機(jī)學(xué)說

　　最早醫(yī)家將《內(nèi)經(jīng)》辨證綱領(lǐng)總結(jié)為陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實(shí)八綱，漢·張仲景外感六經(jīng)方證辨治是以八綱辨證為基礎(chǔ)，清代溫病學(xué)家將外感熱病按衛(wèi)、氣、營、血傳變規(guī)律辨證綱領(lǐng)化，起源于金元時(shí)代內(nèi)傷雜病的臟腑辨證、氣血津液辨證終未形成臟腑類別辨證系列。

　　《內(nèi)經(jīng)》建立了脾胃病理論體系，之后張仲景、李東垣等醫(yī)家對脾胃病的不斷豐富，使其在病因、病性、病勢方面特征明顯，具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

　　病因以傷食勞倦內(nèi)傷為主中醫(yī)將病因從外感六淫、內(nèi)傷七情立論者居多。但對脾胃病的病因，李東垣認(rèn)為勞倦過度則脾病，飲食不節(jié)則胃病，立脾胃元?dú)鈨?nèi)傷學(xué)說。“夫喜怒不節(jié)，起居不時(shí)，有所勞倦，皆損其氣”（《蘭室秘藏·勞倦所傷論》），臨床確實(shí)如此。胃病患者大多數(shù)訴病因有飲食不慎（饑飽無常），或勞累過度而發(fā)病，以此提示臨床，從病因維度要補(bǔ)脾益胃，減少復(fù)發(fā)。即李東垣所說：“胃中元?dú)馐?，則能食而不傷。”

　　癥狀以寒熱感受最普遍脾胃病論病性有寒熱虛實(shí)之異，但患者最為普遍存在的是胃脘、腹部或寒或熱的感受。如胃痛，不少患者就診時(shí)訴病情不是胃寒畏涼食，就是胃脘有灼熱感，也有平素胃怕涼，受涼食冷出現(xiàn)反酸燒心。萎縮性胃炎常見的癥狀“心下痞”也是寒熱互結(jié)心下所致，腸病也是如此，如腹痛、腹瀉者受寒多加劇。“損其脾胃，調(diào)其飲食，適其寒溫”，重視寒熱對胃的影響。李東垣引《靈樞》“熱無灼灼，寒無凄凄”，使“寒溫適中”，足見脾胃病辨寒熱，從病性維度調(diào)寒熱使“適其中”的重要性。

　　病勢在氣機(jī)的滯與逆最突出脾胃是氣機(jī)升降之樞紐，胃納脾運(yùn)，脾升胃降是脾胃氣機(jī)運(yùn)行的表現(xiàn)形式，脾胃病病勢可理解為氣機(jī)運(yùn)行的功能狀態(tài)。從臨床所見，氣機(jī)為病是脾胃病最突出的病勢表現(xiàn)，氣機(jī)病變有氣滯、氣逆和氣陷。氣滯在經(jīng)以脹為主，氣滯又常與濕、食相兼，與血相凝，兼濕滯苔膩可見，兼食滯噯腐便是。氣滯及血病入絡(luò)，以疼痛為主，氣滯為引發(fā)內(nèi)邪滋生之先導(dǎo)，如《丹溪心法》越鞠丸所治就是氣郁導(dǎo)致濕、食、血、痰、火諸證，氣郁解則諸郁消；氣逆以噯氣、呃逆、嘔吐為表現(xiàn)，胃氣不降便上逆；氣陷關(guān)乎脾，脾氣虛陷病多在腸，如久瀉、腹墜脹。氣機(jī)失調(diào)是脾胃病最常見的病理機(jī)制，治脾胃病從病勢維度要辨氣機(jī)之滯、逆與陷，恢復(fù)脾升胃降的功能。

　　脾胃病三維六綱辨識證候的基本方法

　　目前，中醫(yī)治療脾胃病基本采用的是病證結(jié)合的診療模式，在明確現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病診斷的前提下，采用個(gè)體化辨證論治。病證結(jié)合，病是貫穿始終的縱向生物學(xué)疾病，證是存在于疾病過程中的橫向社會-生物醫(yī)學(xué)模式的階段性證候。如果將證候理解為疾病演進(jìn)中的病理單元，辨證論治就是把對一個(gè)疾病的治療轉(zhuǎn)化到不同病理單元證候的治療上。

　　脾胃病的證候單元基本內(nèi)涵包括病因、病位、病性與病勢（氣機(jī)）四個(gè)方面的病理因素。病位一般在患者主訴中一問便知，除病位之外，證候的其他病理因素就由病因、病性、病勢三維度結(jié)構(gòu)組成。為此，脾胃病在辨識證候，采集病情資料時(shí)要緊緊圍繞病因、病性、病勢三個(gè)證候維度病理結(jié)構(gòu)進(jìn)行，尤其問診直擊維度要領(lǐng)，執(zhí)簡馭繁，取舍心中有數(shù)，將患者對復(fù)雜病情的雜亂無序描述引導(dǎo)到證候維度結(jié)構(gòu)要領(lǐng)上來。

　　所謂六綱，即病性的寒熱虛實(shí)、病勢的滯與逆（病勢陷歸于脾虛氣陷）。寒熱虛實(shí)是各類疾病的核心辨證綱領(lǐng)，內(nèi)傷雜病的臟腑辨證綱領(lǐng)較為豐富，但脾胃病的病因、病性的寒熱虛實(shí)、病勢的逆與滯與其他臟腑相比具有特異性。

　　筆者在臨床中將辨寒熱、虛實(shí)、逆滯六綱貫穿于證候結(jié)構(gòu)維度中，形成三維六綱辨證體系，能起到執(zhí)簡馭繁地把握脾胃病辨證中的核心技術(shù)，這一方法在臨床可概括為：圍繞主訴明病因，寒熱感受定病性，滯逆癥狀判病勢，再參舌脈辨虛實(shí)。至于虛證辨析，患者一般先敘述的是實(shí)證的病情表現(xiàn)，如胃脘痛、脹滿、燒心等，或是疾病期實(shí)以蓋虛，除非遷延日久，虛衰顯露患者才訴其虛。判別虛證，要追詢補(bǔ)問，合參舌脈，久病多虛，脾胃病有積年累月病史者，必有虛證存在。多數(shù)其虛不是脾氣虛就是胃陰虛，所訴困倦乏力、納差食少者偏于脾氣虛；口干思飲、胃隱痛，舌紅少苔者偏于胃陰虛；兩者兼有者為氣陰兩虛；畏涼食喜溫者為中陽虛。脾胃病尤其是胃病，多數(shù)因?qū)嵵绿摚蛱撝聦?shí)，虛實(shí)因果相關(guān)聯(lián)。筆者對慢性萎縮性胃炎曾提出虛實(shí)關(guān)聯(lián)證候類別，滯損交夾的病機(jī)特征。

　　只有從繁亂復(fù)雜的癥狀體征資料中將辨識證候提綱挈領(lǐng)化，才能將復(fù)雜的問題簡單化。如一個(gè)慢性胃炎患者，以“胃脘嘈雜不適3年，加重1個(gè)月”為主訴就診，已知病位在胃，一問病因：因何加重？答曰：近期加班勞累，三月前吃燒烤，喝啤酒后而發(fā)病。根據(jù)李東垣飲食勞累脾胃內(nèi)傷學(xué)說，脾胃氣虛為主因，饑飽不節(jié)為誘因。二問病性：胃脘寒熱感受？若胃畏涼食飲冷為胃寒，若有燒心胃有熱。答曰：有燒心，偶反酸，郁熱無疑。三問病勢：有無噯氣、呃逆？答曰：噯氣頻，病勢狀態(tài)為胃氣上逆。補(bǔ)問：有無食少乏力或口干思飲？答曰：夜間口干，斯知胃陰虧虛，結(jié)合舌紅少苔，脈細(xì)弦。三維六綱辨證為：肝胃郁熱，胃氣上逆，胃陰虧虛。三維三問敲定證候，八九不離十。

　　套合證候維度結(jié)構(gòu)的組方施治方法

　　理、法、方、藥是中醫(yī)辨證論治的核心內(nèi)容，即依據(jù)四診資料分析病情，辨識證候，證候確定之后立法施治，組方用藥，算完成了辨證論治。證是施治的基點(diǎn)，脾胃病證候具有病因、病性、病勢三維度病理結(jié)構(gòu)特征，施治組方用藥方案的設(shè)計(jì)，就是要構(gòu)建成套合證候病理維度的方藥組合。也就是說，證候多維結(jié)構(gòu)的病理因素，決定了治法組方用藥的多維度，多維度構(gòu)建施治方藥組合，體現(xiàn)了多靶點(diǎn)宏觀整體調(diào)治的臨床思路。

　　按證候病理維度結(jié)構(gòu)的處方組織配伍法，臨床有選方組配與遣藥組配。選方組配是選成方組配，包括經(jīng)方、時(shí)方、經(jīng)驗(yàn)方，遣藥組配是在無成方可選時(shí)遣藥自組方。臨床一般選方和遣藥結(jié)合，以選方為主，遣藥為輔。

　　證候病理維度的組方配伍中也有主次之分，主要維度結(jié)構(gòu)或主要病機(jī)層位選主方，次要維度選配方或遣藥組配的方法。主要維度可能是病因，也可能是病性或病勢。以此前所舉慢性胃炎患者為例，主訴的“嘈雜”與寒熱感受的“燒心”，是肝胃郁熱病性維度的表現(xiàn)，也是核心病機(jī)，套合病性維度的主方當(dāng)選清泄肝胃郁熱的左金丸配梔子、知母；參合舌脈追問虛證，有口干思飲，舌紅脈細(xì)微，胃陰虛表現(xiàn)，針對虛證維度滋養(yǎng)胃陰，選方自擬養(yǎng)陰滋胃湯（太子參、麥冬、石斛）；病勢滯逆維度伴有噯氣頻作，遣藥配伍佛手、旋覆花和降胃氣。為此組成套合證候結(jié)構(gòu)維度的處方是：太子參、麥冬、石斛、黃連、吳茱萸、梔子、知母、佛手、旋覆花，若再有排便不暢，配枳實(shí)、炒萊菔子導(dǎo)滯通便，修剪病理枝節(jié)。

　　脾胃病三維六綱辨證綱領(lǐng)的臨床意義

　　脾胃病三維六綱辨證將寒熱、虛實(shí)、逆滯六綱辨證貫穿于證候病理結(jié)構(gòu)的病因、病性、病勢維度中，進(jìn)而構(gòu)建成套合證候結(jié)構(gòu)維度，施治處方格局，不但在證候辨識中起到執(zhí)簡馭繁作用，其主要臨床意義在提高了辨證論治的精準(zhǔn)性。

　　如何在錯(cuò)綜復(fù)雜的癥狀、體征中執(zhí)簡馭繁，將證候辨識提綱挈領(lǐng)化是歷代醫(yī)家精化辨證論治的不斷追求。如《傷寒論》101條中“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，是說少陽證病“口苦、咽干、目眩”及“往來寒熱，胸脅苦滿”等癥中，只要見到一部分癥狀即可使用小柴胡湯。脾胃病三維六綱辨證是對脾胃病臨床辨識證候時(shí)的提綱挈領(lǐng)性規(guī)范，首先要求在采集病情資料問診時(shí)當(dāng)問什么，不問什么，舍繁取要，心中有數(shù)，將患者對病情的描述引導(dǎo)到預(yù)定的綱領(lǐng)性規(guī)范中，提高證候辨識的精準(zhǔn)性。

　　脾胃病病位不離脾和胃，病變中心外展可涉及肝與腎，病因以勞倦、飲食、思慮為主，病因?qū)е虏⌒缘暮疅?、虛?shí)及病勢（氣機(jī)）逆與滯。病因與病性、病勢因果相關(guān)聯(lián)，病性之間多相疊加。如寒有實(shí)寒虛寒，熱有實(shí)熱虛熱，虛有氣血陰陽之損，又有虛實(shí)標(biāo)本相兼，病勢有滯、逆、陷之變。病勢之滯，氣滯在經(jīng)，血滯入絡(luò)，濕滯在脾，食滯在胃腸；病勢之逆病在胃，病勢之陷虛在脾。

　　三維六綱辨證以維為經(jīng)，綱為緯，將脾胃病如此復(fù)雜的辨證統(tǒng)攝在多維度辨證綱領(lǐng)中，將證候辨識中來源于患者與醫(yī)生的主觀性、隨意性規(guī)范在維度綱領(lǐng)之內(nèi)，最大限度提高辨識證候可控性與操作性。