目前，癡呆患者高血壓的最佳管理仍然尚未確定，由于抗高血壓藥物試驗常常將癡呆患者排除在外，因此強有力的證據(jù)很少。然而數(shù)據(jù)證明，高血壓和認(rèn)知衰退具有相關(guān)性。面對高血壓的癡呆患者，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)怎么做？本文針對這一問題展開了探討。

　　面對癡呆患者，無論要治療哪種疾病，醫(yī)生都會面臨一個問題：這些患者可能已經(jīng)喪失了決定是否接受治療的能力，因此，醫(yī)生在決定對癡呆患者進行抗高血壓治療時，應(yīng)當(dāng)明確怎樣做方可保證患者的最佳利益。

　　對于癡呆患者而言，抗高血壓治療的選擇與普通患者人群可有所區(qū)別，癡呆患者的治療可能更應(yīng)該考慮當(dāng)前的、明顯的問題。抗高血壓治療有助于減少由于心腦血管事件導(dǎo)致的殘疾，從而可以降低患者依賴的可能性和對長期護理的需求。然而，具體到每一名患者，治療的優(yōu)先級可能會隨著癡呆的進展而變化。

　　對此，有學(xué)者對癡呆患者血壓管理的相關(guān)文獻進行了回顧。雖然目前人們?nèi)匀蝗狈χ苯幼C據(jù)，但正如沒有確定獲益的證據(jù)，治療有害的證據(jù)同樣缺乏。綜合考慮，以下臨床建議可供參考。

　　仔細(xì)評估

　　除了對患者常見的血管危險因素進行評估，應(yīng)當(dāng)考慮嘗試動態(tài)血壓監(jiān)測，以排除白大衣高血壓和長期低血壓，尤其是后者，可能會導(dǎo)致患者腦灌注不足。

　　應(yīng)當(dāng)考慮到合并癥問題，并且重點關(guān)注有癥狀的直立性高血壓。

　　根據(jù)高血壓管理指南，要求患者使用家用血壓計和動態(tài)血壓監(jiān)測來診斷高血壓，并監(jiān)測治療效果。動態(tài)檢查可以提供更可靠的常規(guī)血壓指標(biāo)，并且可以更準(zhǔn)確地預(yù)測結(jié)果。

　　動態(tài)血壓監(jiān)測在輕度至中度癡呆患者中是可耐受的。

　　遵循指南

　　對于癡呆患者，沒有理由不遵循現(xiàn)行的臨床指南。

　　歐洲高血壓學(xué)會和歐洲心臟病學(xué)會建議將老年人的收縮壓降低至140至150mmHg；指南警告，超過80歲的人在治療開始之前應(yīng)處于良好的身體和精神狀態(tài)，但沒有對這種健康狀態(tài)進行進一步定義。

　　英國NICE指南建議，對于年齡小于80歲的患者，目標(biāo)血壓為140/90mmHg；對于80歲或以上的患者，目標(biāo)血壓為150/90mmHg。

　　2010年中國高血壓防治指南推薦，一般高血壓患者血壓應(yīng)降至140/90mmHg，65歲及以上老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進一步降低。

　　藥物選擇

　　減少藥物負(fù)擔(dān)的一種方法是選擇具有互補效應(yīng)的藥物，例如需要治療心房顫動的患者使用β-受體阻滯劑，對于需要治療心絞痛的患者使用硝酸鹽類藥物。

　　一種假設(shè)認(rèn)為，不同類別的抗高血壓藥物對認(rèn)知功能有不同的影響。有研究顯示，ACEI和ARB類藥物、利尿藥物與癡呆風(fēng)險降低相關(guān)。

　　需要注意的是，不同類型的藥物產(chǎn)生差異的相關(guān)機制尚未得到完全解釋，這一領(lǐng)域的大型研究并非專門針對藥物類別的差異而設(shè)計。

　　減少處方

　　減少處方指的是減少或停止用藥，旨在最大限度地減少多重用藥，并改善患者的預(yù)后。

　　仔細(xì)與患者溝通理由和治療目標(biāo)至關(guān)重要，在審查處方的過程中，可包括關(guān)于藥物適應(yīng)癥的教育，風(fēng)險和益處的溝通，以及個人治療目標(biāo)的建立。

　　減少處方可以降低藥物副反應(yīng)的危害，同時也可以確認(rèn)是不是藥物本身所導(dǎo)致的。如果懷疑藥物副作用，可以嘗試減量或停藥，此后針對實際情況重新啟動用藥或撤銷用藥。

　　如果不嘗試停藥，很難將非特異性的癥狀歸因于抗高血壓藥物；然而，避免諸如便秘或腳踝水腫這些癥狀對患者非常有幫助。

　　如果患者的血壓已處于完全控制狀態(tài)，那么患者從治療中得到的獲益會變少，但仍然存在藥物副作用的風(fēng)險，不過目前尚不清楚在什么情況下血壓正常的癡呆患者可以安全地撤藥。

　　在嘗試撤藥時，對于使用β-受體阻斷劑的患者，應(yīng)當(dāng)逐步撤藥，避免患者有在用藥過程中被掩蓋的心絞痛或心律失常發(fā)生；ACEI撤藥時則應(yīng)監(jiān)測患者的心力衰竭跡象。

　　如果患者的癡呆或其他合并癥發(fā)生進展，則應(yīng)當(dāng)對抗高血壓用藥進行重新審查；如果患者的癡呆已經(jīng)很嚴(yán)重，或有其他導(dǎo)致時日無多的合并癥，那么治療思路應(yīng)當(dāng)以整體姑息治療為主。

　　倫理實踐

　　當(dāng)癡呆患者發(fā)生高血壓時，需要評估他們的精神狀況，以決定是否開處方，而當(dāng)患者缺乏自主決策的能力時，需要建立讓患者得到最佳獲益的思路。

　　應(yīng)當(dāng)尊重患者對治療的偏好，同時不要否認(rèn)患者使用可能使他們受益的藥物的機會，患者同意用藥的過程是持續(xù)的過程，而不是單次發(fā)生的事件。

　　如果患者的用藥偏好出現(xiàn)了變化，或?qū)颊叨缘淖畲罄嬉呀?jīng)發(fā)生改變，那么應(yīng)當(dāng)重新審查治療的決策。