急性非創(chuàng)傷性腹痛是老年患者急診科（ED）救治的常見癥狀。在美國(guó)，隨著人口的老齡化，相關(guān)報(bào)告的數(shù)量有望繼續(xù)上漲。

　　腹部疼痛的老年患者更可能需要住院和（或）手術(shù)或其他侵入性程序治療，他們也更容易出現(xiàn)并發(fā)癥，包括死亡。一項(xiàng)針對(duì)360例60歲以上因非創(chuàng)傷性腹痛就診老年患者的研究發(fā)現(xiàn)58%的患者住院，18%需要手術(shù)治療或介入治療；總體而言，5%的患者在2周內(nèi)死亡。

　　本文中幻燈片突出的病癥只代表少數(shù)腹痛原因。然而，這幾點(diǎn)強(qiáng)調(diào)在老年人群中需要保持警惕。

　　老年人與預(yù)后

　　許多因素使中老年人預(yù)后較差，包括與衰老，疾病，服用多種藥物相關(guān)的生理變化。

　　與老年急性腹痛患者不良預(yù)后相關(guān)的一個(gè)重要和可能的可變危險(xiǎn)因素是病理識(shí)別嚴(yán)重延遲。在一項(xiàng)納入132例80歲以上非創(chuàng)傷性腹痛患者的研究中，20%的患者ED診斷與最后診斷不符。

　　更加需要關(guān)注的是，那些最初錯(cuò)過診斷的患者中有59%的死亡率。另一項(xiàng)納入360名老年人的研究表明，患者年齡越大，誤診和死亡的風(fēng)險(xiǎn)越大。因此，通過提高臨床警惕，醫(yī)生可能能夠早期識(shí)別重大疾病以及使管理延遲最小化。

　　雖然最近幾年男性和女性之間的胸部疼痛的表現(xiàn)和結(jié)果的差異備受關(guān)注，但這種差異似乎在老年腹部疼痛患者中并不存在。一項(xiàng)納入131名老年腹部疼痛患者的觀察研究顯示，男性和女性在影像學(xué)和抗生素使用、疼痛控制或診斷方面沒有差異，雖然年齡較大的男性腹部疼痛患者在3個(gè)月時(shí)有較高的死亡率。

　　老年人生命體征

　　隨著年齡的增長(zhǎng)，他們經(jīng)歷有助于疾病非典型表現(xiàn)的生理變化。老年人口中一項(xiàng)經(jīng)過充分研究的生理變化是交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)性增加，反過來，這不僅加快心血管疾病，而且參與心力衰竭。相反，急性應(yīng)激腎上腺反應(yīng)隨年齡增長(zhǎng)而遲鈍，這可能會(huì)導(dǎo)致那些嚴(yán)重疾病患者表現(xiàn)為生命體征正常。

　　老年患者也能有一個(gè)較低的基底體溫，生病時(shí)白細(xì)胞增多程度小于年輕患者。一項(xiàng)納入231例老年腹痛患者的回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)體溫和實(shí)驗(yàn)值對(duì)鑒別手術(shù)和非手術(shù)疾病之間的區(qū)別沒有作用。

　　老年患者的生理變化也會(huì)影響到老年患者如何和何時(shí)出現(xiàn)腹痛。一項(xiàng)關(guān)于老年人如何感知疼痛的調(diào)查結(jié)論是：“神經(jīng)解剖學(xué)、生理學(xué)、疼痛途徑的差異可能使疼痛感知改變。”這些疼痛感知差異反過來會(huì)導(dǎo)致老年患者就醫(yī)延遲，以及減少嚴(yán)重疾病的臨床懷疑。

　　老年腹痛患者病史和體格評(píng)價(jià)

　　誘發(fā)老年腹痛患者的病史可能具有挑戰(zhàn)性。這組患者可能不僅有老年癡呆癥，也有精神癥狀改變。當(dāng)識(shí)別時(shí)，圍繞主訴的情況可能是有幫組的。急性發(fā)作的腹部癥狀可能提示血管原因，但老年人往往有后來的陳述，這常使這些細(xì)節(jié)變得復(fù)雜。發(fā)燒，寒顫，和其他全身癥狀可能表明感染。

　　當(dāng)可能的情況下，獲得來自患者照顧者或醫(yī)療記錄的附帶信息是很重要的。例如，心血管疾病、腎臟疾病、惡性腫瘤、免疫抑制和（或）近期手術(shù)史（例如，腹部，血管）或其他程序性干預(yù)史，均傳達(dá)額外的風(fēng)險(xiǎn)，并有助于建立一個(gè)更完整的鑒別診斷。確立患者的基線心理狀態(tài)以及他們的生活狀況和功能狀態(tài)可能有助于在患者不能提供信息和不知道并發(fā)癥的情況下提供信息。

　　老年患者的體格檢查可能是不典型的。例如，在腹膜炎的情況下，他們可能不會(huì)表現(xiàn)出典型的跡象，如反跳痛和腹壁緊張。

　　最初的評(píng)價(jià)應(yīng)關(guān)注ABC（氣道、呼吸、循環(huán)），但老年患者可能有生命體征反應(yīng)遲鈍。生病時(shí)，老年患者更可能有心理狀態(tài)改變，無(wú)法配合檢查。然而，徹底的體格評(píng)估可能幫助臨床醫(yī)生形成鑒別診斷，因此，不應(yīng)該被忽視。

　　可能提供既往手術(shù)史線索的疤痕。在男性腹痛患者中，睪丸檢查是評(píng)估的重要組成部分。直腸檢查可確定糞便嵌頓或潛血的存在。

　　老年腹痛患者的檢查

　　一些不歸屬于腹腔內(nèi)病變的腹痛原因可通過血液鑒定。舉例如代謝紊亂如糖尿病酮癥酸中毒和高鈣血癥，以及心肌梗死。

　　傳染過程，包括艱難梭菌感染，盆腔炎，帶狀皰疹，也必須加以考慮。腹部以外的疾病過程也可能出現(xiàn)腹痛，包括急性冠脈綜合征和肺的過程（如肺炎、肺栓塞）。許多藥物也可能引起腹部不適。

　　在過去的2年中，有大量的調(diào)查腹部疼痛中不同的成像方式檢查的效用，尤其在老年人群中。2014年的一項(xiàng)研究顯示ED前CT診斷與手術(shù)患者術(shù)后最終診斷的一致性。磁共振成像（MRI）和超聲檢查也被證明在腹部疼痛評(píng)估中的效用，但純X線攝影效果較差。

　　放射攝影術(shù)可以被認(rèn)為是游離空氣或明顯的障礙的最佳篩選試驗(yàn)，但40%的穿孔老年患者中，直立胸部X射線未顯示腹膜內(nèi)空氣，因此正常的平片不能排除嚴(yán)重的病理。

　　腹部平片顯示非阻塞性腸系膜缺血。早期階段發(fā)現(xiàn)由于內(nèi)臟血管收縮導(dǎo)致的局部缺血引起痙攣反射性腸梗阻（A）。中期階段顯示小腸和大腸的腸壁變?。˙）。

　　老年腹痛患者的管理

　　確診前，老年腹痛患者的管理往往是隨著診斷檢查開始的。有生命體征異?；蜻t鈍的患者可能在大多附加信息有用之前需要液體復(fù)蘇。

　　液體復(fù)蘇可能為老年患者帶來臨床難題，因?yàn)檫@一人口更可能有充血性心力衰竭或肝腎問題，從而使他們更容易出現(xiàn)容量負(fù)荷過度。在低血壓情況下，謹(jǐn)慎的做法是給予少量多次液體補(bǔ)充而不是大量補(bǔ)液，然后重新評(píng)估容量狀態(tài)以及進(jìn)行胸部X線或超聲成像。

　　在穩(wěn)定患者中，疼痛控制一直備受爭(zhēng)議。傳統(tǒng)上，臨床醫(yī)生不愿意使用阿片類藥物治療腹痛的患者，因?yàn)榭赡苎谏w癥狀。然而，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，阿片類藥物可能會(huì)提供疼痛緩解，而不會(huì)影響臨床決策。

　　相當(dāng)比例的老年腹部疼痛患者需要手術(shù)。在一項(xiàng)納入456名老年患者的試驗(yàn)中，最常見的手術(shù)指征是膽囊炎、嵌頓疝、腫瘤相關(guān)問題以及闌尾炎。研究同樣發(fā)現(xiàn)，以下幾個(gè)因素都與死亡率增加相關(guān)：

　　年齡

　　美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）身體狀況評(píng)分大于等于3

　　心房顫動(dòng)

　　身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）下降

　　外科手術(shù)

　　癌癥病史

　　如前所述，腹部疼痛的鑒別診斷是相當(dāng)廣泛的。特別是對(duì)于老年患者，包括幾個(gè)“不容錯(cuò)過”的診斷，后面將著重介紹。該術(shù)中圖像來自嵌頓性膽囊炎患者。10毫升注射器用于尺寸比較。