2015年8月22日~23日，欣峰會(huì)在北京隆重舉行。來(lái)自全國(guó)各地的300余位臨床及診斷領(lǐng)域的專家學(xué)者出席盛會(huì)。與會(huì)專家在“精準(zhǔn)醫(yī)療”的時(shí)代背景下，從乙肝與丙肝的最新指南著眼，著重探討聚乙二醇干擾素α（PEG-IFNα）個(gè)體化治療在乙肝與丙肝領(lǐng)域的價(jià)值。

　　中國(guó)是一個(gè)肝炎大國(guó)，丙肝感染者接近1000萬(wàn),乙肝病毒攜帶者9000萬(wàn)，分別占全球感染人數(shù)的10%和25%。近10年來(lái)我國(guó)對(duì)病毒性肝炎的防控已取得很大成效，但仍面臨諸多問(wèn)題，如我國(guó)目前的丙肝診斷率和治療率與發(fā)達(dá)國(guó)家比仍很低，國(guó)內(nèi)外推薦的一線乙肝治療藥物的普及性尚待提高。而PEG-IFN作為權(quán)威指南推薦的丙肝與乙肝的一線治療用藥，是實(shí)現(xiàn)“治愈”的優(yōu)選治療方案，個(gè)體化地運(yùn)用好PEG-IFN對(duì)我國(guó)肝炎防控至關(guān)重要。

　　從精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代看慢乙肝個(gè)體化治療

　　精準(zhǔn)醫(yī)療助力實(shí)現(xiàn)慢乙肝臨床治愈

　　慢性乙型肝炎（簡(jiǎn)稱“慢乙肝”）嚴(yán)重威脅患者生命健康，2015版亞太肝病學(xué)會(huì)（APASL）指南將HBsAg清除作為慢乙肝的理想終點(diǎn)，停藥后持久的乙肝e抗原（HBeAg）血清學(xué)轉(zhuǎn)換為滿意終點(diǎn)，治療期間的乙肝病毒脫氧核糖核苷酸（HBVDNA）持續(xù)抑制僅為可接受的終點(diǎn)。

　　基于治療終點(diǎn)的變化，在臨床上，乙肝的治療策略從無(wú)限期治療轉(zhuǎn)換為更多關(guān)注有限療程，同時(shí)追求停藥后持久應(yīng)答與臨床治愈。停藥后持久應(yīng)答的關(guān)鍵在于實(shí)現(xiàn)免疫控制。因此，APASL指南強(qiáng)調(diào)，相比核苷類似物（NUC）需長(zhǎng)期治療，當(dāng)治療旨在通過(guò)有限療程實(shí)現(xiàn)停藥后持久應(yīng)答時(shí)，Peg-IFN更適合作為一線治療。隨著2015年1月美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬提出“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”，全球醫(yī)療正式進(jìn)入“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”時(shí)代，其目標(biāo)為針對(duì)每一位患者的具體病情，精確地應(yīng)用恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?/p>

　　目前慢乙肝的相關(guān)血清學(xué)檢測(cè)技術(shù)已應(yīng)臨床需求不斷發(fā)展，為精準(zhǔn)的個(gè)體化治療奠定了良好基礎(chǔ)。以ElecsysHBsAg定量檢測(cè)為例，其方便準(zhǔn)確的檢測(cè)、更寬的檢測(cè)范圍可覆蓋重要臨床決策點(diǎn)。研究結(jié)果顯示，HBsAg定量水平的改變與免疫控制及HBsAg清除密切相關(guān)。因此，在臨床實(shí)踐中，HBsAg定量檢測(cè)已成為慢乙肝抗病毒治療，尤其是PEG-IFN治療的療效預(yù)測(cè)工具，基線、治療期間、治療末的HBsAg定量檢測(cè)結(jié)果能有效指導(dǎo)治療方案選擇與調(diào)整，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的個(gè)體化治療，最大化PEG-IFN療效，增加HBsAg清除的機(jī)會(huì)。

　　PEG-IFN個(gè)體化治療幫助初治患者走上治愈之路

　　臨床治愈是慢乙肝治療的理想終點(diǎn)，不過(guò)目前抗病毒治療HBsAg清除率較低，追求停藥后持久的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，在此之上進(jìn)一步追求臨床治愈是治療的當(dāng)務(wù)之急。獲得停藥后持久應(yīng)答的一線治療方案為PEG-IFN治療，根據(jù)我國(guó)的臨床現(xiàn)狀，慢乙肝患者，尤其是基線具優(yōu)勢(shì)的患者應(yīng)優(yōu)先采用PEG-IFN治療。另外，在治療開(kāi)始后根據(jù)HBsAg定量精確判斷、及時(shí)調(diào)整治療方案與療程，能最大化PEG-IFN療效，增加患者臨床治愈機(jī)會(huì)。

　　對(duì)于基線具優(yōu)勢(shì)患者的特征，NEPTUNE研究結(jié)果已證實(shí)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）5~10×正常值上限（ULN）且HBVDNA<107copies/ml的慢乙肝患者，接受PEG-IFNα-2a治療48周停藥后24周，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率超過(guò)60%。

　　PEG-IFNα-2a治療慢乙肝Ⅲ期臨床研究的回顧性分析結(jié)果顯示，PEG-IFNα-2a治療后24周HBsAg定量<1500IU/ml者，治療48周停藥后24周HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率超過(guò)50%,HBsAg清除率約為20%；NEPTUNE研究的結(jié)果顯示，治療末HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換且HBsAg<1000IU/ml和<100IU/ml的患者，治療48周停藥后24周HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換且HBVDNA<105copies/ml的患者比例分別為79%和92%。

　　基于這些研究結(jié)果，《干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議》推薦，對(duì)于應(yīng)答好的患者，即治療24周HBsAg定量<1500IU/ml者，堅(jiān)持PEG-IFN治療追求HBsAg清除；治療24周部分應(yīng)答者也不應(yīng)放棄，通過(guò)聯(lián)合治療可改善應(yīng)答。

　　周（Zhou）等的研究結(jié)果驗(yàn)證了這一策略的價(jià)值，證實(shí)在臨床實(shí)踐中應(yīng)用RGT策略可提高PEG-IFNα-2a的療效。該研究根據(jù)12周、24周HBVDNA與HBsAg定量水平將患者分為早期應(yīng)答者與非早期應(yīng)答者，比較個(gè)體化治療（SOT）和48周標(biāo)準(zhǔn)治療（ST）的療效差異。結(jié)果顯示，相比ST，根據(jù)患者應(yīng)答情況分別給予48周治療或延長(zhǎng)治療（ET）、聯(lián)合阿德福韋酯（ADV）治療的SOT能夠提高PEG-IFNα-2a的總體療效，其中非早期應(yīng)答者在優(yōu)化治療后HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率提高至接近40%。

　　PEG-IFN幫助NUC經(jīng)治患者重獲臨床治愈機(jī)會(huì)

　　我國(guó)有大量慢乙肝患者正在接受NUC藥物治療，然而研究顯示，即使在HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換并經(jīng)鞏固治療后停藥，慢乙肝患者的復(fù)發(fā)率仍約達(dá)90%。PEG-IFN治療是幫助NUC患者擺脫長(zhǎng)期治療，重獲臨床治愈機(jī)會(huì)的治療選擇。近年來(lái)OSST、NEWSWTICH等一系列中國(guó)人群大規(guī)模研究結(jié)果提示，PEG-IFN序貫治療NUC經(jīng)治患者尤其是優(yōu)勢(shì)患者可提高治愈率，治療中配合HBsAg定量可指導(dǎo)個(gè)體化治療、有效預(yù)測(cè)結(jié)果、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

　　NEWSWITCH中期研究結(jié)果與針對(duì)中期研究結(jié)果的回顧性分析分別發(fā)表于2014年美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)（AASLD）年會(huì)與2015年歐洲肝病研究學(xué)會(huì)（EASL）大會(huì)。上述研究具有重要的理論和實(shí)踐價(jià)值，即說(shuō)明PEG-IFN治療NUC經(jīng)治患者可實(shí)現(xiàn)HBsAg清除。該研究是一項(xiàng)以HBsAg清除為主要終點(diǎn)的相關(guān)研究，結(jié)果顯示，對(duì)于NUC治療后HBVDNA低于檢測(cè)下限，HBeAg清除且HBsAg定量<1500IU/ml者，接受PEG-IFN序貫治療48周HBsAg清除率約30%，這類患者如治療24周HBsAg定量<200IU/ml，48周HBsAg清除率可提高至50%。

　　除序貫治療之外，NUC經(jīng)治患者加用PEG-IFN的聯(lián)合治療也逐漸成為新的熱點(diǎn)：2015年《抗菌物和化學(xué)治療》（AAC）雜志全文發(fā)表了我國(guó)專家開(kāi)展的NUC經(jīng)治患者加用PEG-IFN治療的研究結(jié)果，即在NUC治療后HBVDNA低于檢測(cè)下限，HBeAg未清除但<200S/CO者，加用PEG-IFN可提高HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率達(dá)60%。

　　加用PEG-IFN的方案受到權(quán)威專家的重視，駱淑芳（AnnaLok）等在2015年《肝臟病學(xué)》（Hepatology）雜志上發(fā)表的文章稱，初始NUC治療隨后加用PEG-IFN治療似乎是最合理的聯(lián)合治療方案。這主要是考慮NUC治療能夠耗竭T細(xì)胞，在此之后加用PEG-IFN加速降低肝內(nèi)與循環(huán)中的病毒抗原，提高天然免疫應(yīng)答能力。2015年APASL指南首度提出，在降低病毒載量后加用PEG-IFN治療具有前景。