治愈丙肝正當(dāng)時(shí)

　　早篩查、早診斷、早治療、早獲益

　　丙肝嚴(yán)重威脅患者健康，但進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療，丙肝是可以治愈的。為加快全球根除丙肝的步伐，近期世界衛(wèi)生組織（WHO）提出了2030年全球丙肝控制目標(biāo)，即90%丙肝患者診斷、90%丙肝患者獲得治療以及90%的丙肝患者被治愈。

　　中國(guó)是世界丙肝大國(guó)，丙肝患者人數(shù)最多、疾病負(fù)擔(dān)重，但中國(guó)丙肝患者診斷率僅為2%，治療率則更低，僅為0.4%。對(duì)此，莊輝院士提出了“早篩查、早診斷、早治療、早獲益“的防控策略，旨在盡早發(fā)現(xiàn)丙肝患者，讓更多的丙肝患者接受規(guī)范化抗病毒治療，從而實(shí)現(xiàn)臨床治愈。

　　在全球都非常重視丙型肝炎防控的今天，權(quán)威指南和政策相繼出臺(tái)以指導(dǎo)丙肝防控。2014年，WHO發(fā)布了首部丙肝指南，旨在從“篩查、關(guān)懷、治療”三個(gè)方面指導(dǎo)中低收入國(guó)家的丙肝防控。同年，我國(guó)衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《丙型病毒性肝炎篩查及管理》標(biāo)準(zhǔn)，從多個(gè)角度推動(dòng)丙肝防治工作。我國(guó)疾病預(yù)防控制中心王曉春主任表示，無論是國(guó)際指南還是中國(guó)政策都將篩查作為丙肝防控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在WHO指南和《標(biāo)準(zhǔn)》的指導(dǎo)下，我國(guó)應(yīng)該擴(kuò)大丙肝篩查、加強(qiáng)丙肝患者管理，讓“早篩查、早診斷、早治療、早獲益”的防控策略落到實(shí)處，從而推進(jìn)中國(guó)根除丙肝的進(jìn)程。

　　中國(guó)丙肝治療新趨勢(shì)

　　近年來，中國(guó)丙肝患者報(bào)告人群和死亡人數(shù)不斷增加。而且中國(guó)農(nóng)村丙肝患者比例高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、患者感染時(shí)間長(zhǎng)，疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)高。中國(guó)丙肝患者的治療需求迫切，行動(dòng)迫在眉睫。

　　中國(guó)丙肝患者IL28BCC等位基因型比例高達(dá)84%，國(guó)家十一五計(jì)劃支持的最新研究結(jié)果顯示，PEG-IFNα-2a聯(lián)合利巴韋林治療中國(guó)初治丙肝患者的持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率（SVR）高達(dá)85%，獲得完全早期病毒學(xué)應(yīng)答（cEVR）的患者比例為91%，這表明中國(guó)丙肝患者接受PEG-IFNα-2a聯(lián)合利巴韋林治療的療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美患者，可使絕大多數(shù)中國(guó)丙肝患者實(shí)現(xiàn)治愈。對(duì)于無干擾素禁忌，具有治療適應(yīng)證的丙肝患者，無需等待直接抗病毒藥物（DAA），均應(yīng)立即使用利巴韋林標(biāo)準(zhǔn)抗病毒治療。

　　作為當(dāng)下丙肝治療的熱點(diǎn)，DAA在中國(guó)丙肝患者中的應(yīng)用也引起了在場(chǎng)專家和臨床醫(yī)生的關(guān)注。不過，雖然DAA極大地豐富了丙肝的治療，但目前其尚未在中國(guó)上市，存在仿制品眾多、來源不規(guī)范、心血管不良反應(yīng)和藥物相互作用等問題，無疑會(huì)增加醫(yī)患溝通成本。而利巴韋林在中國(guó)上市已十年，治愈率超過80%，不良反應(yīng)可控、可處理，醫(yī)保覆蓋廣，已被患者普遍接受。

　　因此，利巴韋林仍是中國(guó)目前丙肝最重要的治療方案，可滿足絕大多數(shù)丙肝患者的需求。這一觀點(diǎn)在與會(huì)專家中達(dá)成共識(shí)，同時(shí)，專家們提醒在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下，對(duì)DAA應(yīng)秉承“不推薦、不介紹、不漠視”的態(tài)度，不主動(dòng)推薦、不介紹購(gòu)買DAA。對(duì)于已經(jīng)購(gòu)買DAA的患者，必須嚴(yán)格掌握DAA適應(yīng)證，謹(jǐn)慎制定治療方案，并在治療中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)應(yīng)答情況。

　　診療一體化，實(shí)現(xiàn)更高丙肝治愈

　　“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”時(shí)代下的中國(guó)丙肝治療策略，即診療一體化指導(dǎo)的RGT治療策略——根據(jù)患者丙肝病毒核糖核苷酸（HCVRNA）水平選擇合適的利巴韋林治療方案。黃（HuangChuang）等對(duì)2項(xiàng)臺(tái)灣研究數(shù)據(jù)的事后分析結(jié)果顯示，cEVR（治療4周時(shí)，HCVRNA陽(yáng)性，但是12周時(shí)轉(zhuǎn)陰）是獲得SVR的重要預(yù)測(cè)因素。如果患者獲得cEVR，使用PEG-IFNα-2a聯(lián)合利巴韋林治療48周的SVR率接近91.9%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于24周治療（SVR為45%）。因此，在RGT策略的指導(dǎo)下，臨床醫(yī)生在治療中國(guó)丙肝患者時(shí)，應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)HCVRNA，對(duì)于cEVR患者，堅(jiān)持48周標(biāo)準(zhǔn)治療，通過個(gè)體化治療，實(shí)現(xiàn)丙肝更高治愈率。

　　利巴韋林是目前中國(guó)丙肝治療的標(biāo)準(zhǔn)方案，不過，利巴韋林治療的具體用藥將影響丙肝治療療效。茅雯輝等的臨床研究證實(shí)，與普通干擾素聯(lián)合利巴韋林治療相比，PEGIFNα-2a聯(lián)合利巴韋林治療，雖然早期直接藥物費(fèi)用高，但后期發(fā)生肝硬化、肝癌發(fā)生率低，顯著延長(zhǎng)了患者期望生命年和質(zhì)量調(diào)整生命年，治療總費(fèi)用顯著降低。因此，英國(guó)NICE指南和WHO指南明確指出，PEGIFNα聯(lián)合利巴韋林治療更具療效和成本效果，強(qiáng)烈推薦建議PEGIFNα聯(lián)合利巴韋林治療慢性丙型肝炎，而不是普通干擾素聯(lián)合利巴韋林治療。

　　聚乙二醇的分子量、結(jié)構(gòu)等同樣影響IFN的藥代動(dòng)力學(xué)甚至療效。Cochrane薈萃分析和前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究均顯示，相比PEGIFNα-2b，PEG-IFNα-2a治療SVR率更高、治療費(fèi)用更低，更具成本效益，而且PEG-IFNα-2a聯(lián)合利巴韋林是國(guó)際權(quán)威指南推薦的治療方案。臨床醫(yī)生應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)的利巴韋林治療方案，即PEG-IFNα-2a180μg，聯(lián)合利巴韋林治療48周，以提高患者治愈率，降低復(fù)發(fā)率。

　　欣峰會(huì)與會(huì)專家（按照姓氏拼音排序，排名不分先后）：

　　陳新月竇曉光高志良婁金麗龐琳任紅饒惠瑛潘世揚(yáng)尚佳王曉春萬謨彬翁心華謝青謝堯莊輝張鴻飛張文宏趙志新