鈣化與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系

　　NaveenLPereira：我是NaveenLPereira，梅奧診所的醫(yī)學(xué)和藥學(xué)助理教授。今天我們將同IftikharJKullo教授討論非常中肯且令人關(guān)注的話題——冠狀動(dòng)脈鈣化的檢測(cè)。IftikharJKullo在心臟病預(yù)防研究方面有著濃厚的興趣，專注于生物標(biāo)志物識(shí)別心血管風(fēng)險(xiǎn)的研究。為什么鈣化與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)？

　　IftikharJKullo：鈣化是動(dòng)脈粥樣硬化病變中普遍存在的炎癥和修復(fù)過程的一部分。鈣化發(fā)生在動(dòng)脈粥樣硬化的早期，但直到病變發(fā)展到一定程度時(shí)，我們才能通過影像學(xué)檢測(cè)出鈣化，通常要到40歲（男性和女性）。動(dòng)脈粥樣硬化較早階段就存在鈣化，但是我們需要數(shù)年后才能檢測(cè)到病變。

　　NaveenLPereira：CT掃描是檢測(cè)鈣化最敏感的成像技術(shù)嗎？

　　IftikharJKullo：現(xiàn)在CT是檢測(cè)冠狀動(dòng)脈鈣化的標(biāo)準(zhǔn)方法。經(jīng)組織學(xué)證實(shí)，它可精確反映鈣化量。通過量化鈣化，我們可以評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化斑塊負(fù)擔(dān)的大小，盡管它不是斑塊不穩(wěn)定的標(biāo)志，但是通過顯示病變的范圍，為評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)水平提供了一種方法。

　　解讀鈣化積分

　　NaveenLPereira：如果我要得到一個(gè)鈣化積分，我在報(bào)告上要看什么？

　　IftikharJKullo：需要考慮兩件事情。一是絕對(duì)評(píng)分，另一個(gè)是年齡、性別和種族的百分位數(shù)。我們認(rèn)為，超過相應(yīng)年齡、性別或種族的第75百分位數(shù)水平或絕對(duì)評(píng)分＞300（Agatston單位）為異常，指南中有提到。有些人覺得這樣有問題，他們說任何檢測(cè)或任何鈣化評(píng)分＞100為異常。評(píng)分基于鈣化信號(hào)的強(qiáng)度和定位，在某種意義上反映鈣化的量。

　　NaveenLPereira：CT成像確定的鈣化程度與實(shí)際的臨床結(jié)果關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)有多強(qiáng)？

　　IftikharJKullo：對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)水平不確定的患者，最近的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南推薦采用四個(gè)方式：冠狀動(dòng)脈鈣化、家族史、C反應(yīng)蛋白和踝臂指數(shù)。其中，強(qiáng)大數(shù)據(jù)支持冠狀動(dòng)脈鈣化，當(dāng)患者評(píng)分為中度風(fēng)險(xiǎn)，很難確定風(fēng)險(xiǎn)水平時(shí)，冠狀動(dòng)脈鈣化是迄今為止改善風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的最佳參數(shù)。這些數(shù)據(jù)相當(dāng)好；事實(shí)上，我們要問的是當(dāng)利用風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)后，多久進(jìn)行一次重新分類。應(yīng)該經(jīng)常重新分類。MESA研究顯示，風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)當(dāng)時(shí)的鈣化積分25%重新分類；在中度風(fēng)險(xiǎn)組會(huì)更經(jīng)常，其中近一半被重新分類。作為不良預(yù)后的標(biāo)記物，這些數(shù)據(jù)是很好的，鈣化積分超越了風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器。

　　NaveenLPereira：它不僅識(shí)別動(dòng)脈粥樣硬化，而且能識(shí)別特殊個(gè)體心血管不良事件的可能性。

　　IftikharJKullo：沒錯(cuò)，因?yàn)樗砻鱽喤R床病變的程度，反過來決定患者預(yù)后。

　　風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后：證據(jù)的強(qiáng)度

　　NaveenLPereira：通過冠狀動(dòng)脈鈣化成像獲得積分，你可以將風(fēng)險(xiǎn)因素與冠狀動(dòng)脈鈣化積分整合起來嗎？這會(huì)形成一個(gè)更好的預(yù)測(cè)工具嗎？

　　IftikharJKullo：這是一個(gè)非常好的問題，但我們不知道答案。例如，指南說，“使用匯集隊(duì)列估計(jì)量計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)。“如果你想計(jì)算冠狀動(dòng)脈鈣化積分，我們不清楚的是，應(yīng)該如何整合匯集隊(duì)列估計(jì)量。一個(gè)建議是使用通過影像方式獲得的血管年齡（鈣化或頸動(dòng)脈超聲），然后使用血管年齡替代實(shí)際年齡。其他建議使用獲得異常冠狀動(dòng)脈鈣化積分的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比；要利用相對(duì)危險(xiǎn)性增加匯集估計(jì)量。如果相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為預(yù)期的兩倍，患者的10年風(fēng)險(xiǎn)是7.5%，具有較高的冠狀動(dòng)脈鈣化積分將是雙重風(fēng)險(xiǎn)，估計(jì)風(fēng)險(xiǎn)為15%。有這些問題，在這一點(diǎn)上我們不知道如何將冠狀動(dòng)脈鈣化積分與匯集隊(duì)列的基線估計(jì)量整合在一起。

　　NaveenLPereira：指南是怎么說的？

　　IftikharJKullo：指南認(rèn)為證據(jù)等級(jí)水平為IIb，這是一個(gè)不錯(cuò)的推薦，雖然不是一個(gè)不折不扣的II級(jí)。需要關(guān)注的是沒有足夠數(shù)據(jù)證明冠狀動(dòng)脈鈣化與腦卒中的關(guān)系。新的指南將卒中作為其中一個(gè)不良預(yù)后。指南還認(rèn)為，需要更多的數(shù)據(jù)來明確是否可以通過冠狀動(dòng)脈鈣化掃描結(jié)果改變預(yù)后。還需要進(jìn)一步試驗(yàn)。第二，重新分類的級(jí)別仍需要額外的數(shù)據(jù)。還有其他的問題，如成本效益、輻射成本。這些問題可能將它歸為IIb級(jí)而不是II級(jí)。影像專業(yè)的很多人有點(diǎn)失望，他們?cè)绢A(yù)計(jì)可以獲得II級(jí)推薦，大多數(shù)人希望利用影像學(xué)驅(qū)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)。

　　NaveenLPereira：傳統(tǒng)上認(rèn)為，如果有人校正年齡和性別后有較高的冠狀動(dòng)脈鈣化積分，我們應(yīng)該傾向進(jìn)行非侵入性負(fù)荷試驗(yàn)誘導(dǎo)缺血。這仍然是普遍方法嗎？

　　IftikharJKullo：這是一個(gè)非常有趣的問題，事實(shí)上，并不是簡(jiǎn)單的線性關(guān)系；它是完全非線性。

　　鈣化積分1000但無缺血？

　　IftikharJKullo：臨床中我的一些患者冠狀動(dòng)脈鈣化積分超過1000，超過第99百位數(shù)。掃描時(shí)，甚至在灌注成像或負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)，根本沒有出現(xiàn)誘導(dǎo)性缺血。

　　這是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈的鈣化導(dǎo)致動(dòng)脈壁發(fā)生重構(gòu)，形成我們所說的Glagovian重構(gòu)；結(jié)果是，已經(jīng)達(dá)到了通過顯像方式可以檢測(cè)的鈣化程度，但由于動(dòng)脈管腔無相對(duì)狹窄，不能誘導(dǎo)心肌缺血。冠狀動(dòng)脈鈣化程度和正負(fù)荷試驗(yàn)導(dǎo)致誘導(dǎo)缺血之間不具有良好的線性相關(guān)?；颊哌€是存在動(dòng)脈粥樣硬化，仍然處于高風(fēng)險(xiǎn)。

　　NaveenLPereira：你怎么處理這些情況？會(huì)按照有冠心病風(fēng)險(xiǎn)（相當(dāng)于最高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)）進(jìn)行治療（給予中等強(qiáng)度他汀）嗎？

　　IftikharJKullo：如果絕對(duì)冠狀動(dòng)脈鈣化積分大于300，幾乎等同于患有冠心病。風(fēng)險(xiǎn)是每年2%。我會(huì)采用積極改變生活方式的治療方法，并且采取所有知道的預(yù)防措施來控制疾病。

　　哪些人應(yīng)該/不應(yīng)該進(jìn)行鈣化評(píng)分？

　　NaveenLPereira：你在臨床中是如何使用冠脈鈣化積分的？總是會(huì)有一些灰色地帶。你會(huì)說明一下嗎？

　　IftikharJKullo：在臨床實(shí)踐中，我會(huì)盡量避免年齡的極端情況。通常我不會(huì)對(duì)年齡小于40歲的人進(jìn)行鈣化評(píng)分。有些人擔(dān)心他們可能會(huì)有斑塊，但可能是無鈣化量的軟斑，可以治療。你可能會(huì)陷入一種安全感。在年齡段的另一端，我通常不會(huì)在老年人（年齡>65）中做鈣化評(píng)分。我不覺得這是有用的，因?yàn)槿绻捎脜R集隊(duì)列估計(jì)，這些患者有一定水平的風(fēng)險(xiǎn)，需要接受治療。所以我進(jìn)行鈣化評(píng)分的患者年齡為41~64歲。

　　當(dāng)我不確定患者的風(fēng)險(xiǎn)水平時(shí)，我發(fā)現(xiàn)它非常有用的。例如，匯集隊(duì)列估計(jì)患者處于一個(gè)較低的風(fēng)險(xiǎn)水平，但有很強(qiáng)的家族史或患者為患有炎癥性疾病的婦女（例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎），或有慢性腎臟病的患者。

　　所以，在多種方式中我發(fā)現(xiàn)它很有用，而家族史可能是最常見的一個(gè)。我看到過許多有早發(fā)性疾病家族史的患者，發(fā)現(xiàn)這個(gè)信息對(duì)于判斷遺傳素質(zhì)是否實(shí)際轉(zhuǎn)化為冠狀動(dòng)脈疾病負(fù)擔(dān)很有用。在這種情況下，即使風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器評(píng)估患者為低風(fēng)險(xiǎn)，我一定會(huì)積極治療患者。

　　NaveenLPereira：如果你還在猶豫是否給予終身他汀治療，鈣化積分是有益的。

　　IftikharJKullo：完全正確。在開始應(yīng)用一種不是完全無副作用的藥物進(jìn)行終身治療。新的指南強(qiáng)調(diào)共同決策，鈣化積分是有幫助的。因?yàn)楫?dāng)你的形象地同患者解釋目前的鈣化量和斑塊負(fù)擔(dān)時(shí)，它幫助患者決策是否要開始終身治療。

　　NaveenLPereira：也可能會(huì)提高依從性嗎？

　　IftikharJKullo：完全正確。已經(jīng)有研究試圖確定給患者出示這些照片是否實(shí)際上有助于激勵(lì)他們改變生活方式，否則是極其困難的。

　　NaveenLPereira：為什么不只做CT血管造影和鈣化積分？

　　IftikharJKullo：CT血管造影是一種有價(jià)值的方式，但它更多應(yīng)用于急診室的胸痛患者。如果你不是在急診室，可以在可選的情況下應(yīng)用。造影需要接受更多的輻射和造影劑，對(duì)于大多數(shù)預(yù)防保健機(jī)構(gòu)門診的患者，得到的只是普通的冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分。CT血管造影是有價(jià)值的，但標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈鈣化積分的適用性更廣。

　　KingTut鈣化積分？

　　NaveenLPereira：從歷史的角度上看，關(guān)于冠脈鈣化有一些有趣的花絮。你可以在分享一些嗎？

　　IftikharJKullo：在古代埃及博物館，研究者對(duì)大約50具木乃伊進(jìn)行CT掃描，令人驚訝的發(fā)現(xiàn)近一半有冠狀動(dòng)脈鈣化。記錄中最古老的冠狀動(dòng)脈疾病病例是一個(gè)公元前1500年的公主，她的冠狀動(dòng)脈鈣化相當(dāng)廣泛。研究者認(rèn)為她的年齡為45~50歲。這是令人驚訝的，因?yàn)槲覀冋J(rèn)為這些古人的飲食中不含反式脂肪酸，并進(jìn)行體力活動(dòng)。

　　NaveenLPereira：吃真正的有機(jī)食品。

　　IftikharJKullo：是的。有一些理論認(rèn)為，也許有更多的炎性負(fù)荷或病原體作用其中，但它確實(shí)指出動(dòng)脈粥樣硬化出現(xiàn)在古代，它不僅是在現(xiàn)代流行。