為了促進(jìn)我國哮喘患者自我管理，探索患者自我管理的路徑和方法，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組制定了適于呼吸?？漆t(yī)生和基層醫(yī)生臨床實(shí)踐應(yīng)用的"支氣管哮喘患者自我管理中國專家共識(shí)"，為臨床醫(yī)生指導(dǎo)哮喘患者進(jìn)行自我管理提供參考。

支氣管哮喘簡稱哮喘，是一種常見病、多發(fā)病，主要癥狀是發(fā)作性的喘息，氣急，胸悶，咳嗽。這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，通常出現(xiàn)廣泛而多變的可逆性氣流受限，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和(或)咳嗽等癥狀，多在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。

一、定義

哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，伴有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，通常需要改變治療藥物。

哮喘發(fā)作多數(shù)發(fā)生在既往已確診的患者，也可為首發(fā)表現(xiàn)。大多數(shù)情況與接觸過敏原、刺激物或病毒性上呼吸道感染誘發(fā)及控制性藥物依從性差有關(guān)，但也有少數(shù)患者無明確的誘因。嚴(yán)重發(fā)作也可發(fā)生于輕度和控制良好的哮喘患者。

二、危險(xiǎn)因素及誘發(fā)因素

(一)危險(xiǎn)因素

具有下述危險(xiǎn)因素的患者急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)較高，包括(1)未控制的哮喘癥狀;(2)過量使用短效β2受體激動(dòng)劑(SABA);(3)吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)用量不足，包括未應(yīng)用ICS、用藥依從性差及吸入技術(shù)錯(cuò)誤;(4)第1秒用力呼氣容積(FEV1)低，特別是FEV1占預(yù)計(jì)值百分比低于60%;(5)有未控制的精神心理問題;(6)貧困、低收入人群;(7)吸煙;(8)合并癥：肥胖，過敏性鼻炎，食物過敏;(9)痰及血中嗜酸性粒細(xì)胞高，呼出氣一氧化氮升高;(10)妊娠。

(二)誘發(fā)因素

誘發(fā)因素是指能誘發(fā)哮喘患者的急性發(fā)作、加重哮喘癥狀的因素。多種誘發(fā)因素有季節(jié)性特點(diǎn)，與呼吸道感染、過敏原吸入及天氣變化等因素有關(guān)。

1.呼吸道感染：多種病毒感染，包括鼻病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒等及細(xì)菌感染均可誘發(fā)哮喘急性發(fā)作。

2.過敏原吸入：環(huán)境中的過敏原是誘發(fā)哮喘的重要因素，可分為室內(nèi)過敏原及室外過敏原。

3.吸煙：

4.空氣污染：

5.天氣變化：

6.職業(yè)性因素：

7.運(yùn)動(dòng)：

8.藥物：常見的有阿司匹林等非甾體消炎藥，青霉素、磺胺類等抗菌藥物及造影劑等，以及由藥物反應(yīng)引起的哮喘發(fā)作，如β受體阻滯劑等藥物。

9.食物及食物添加劑：

10.精神心理因素：

11.內(nèi)分泌因素：

三、發(fā)病機(jī)制與病理生理

(一)發(fā)病機(jī)制

哮喘急性發(fā)作是下呼吸道對環(huán)境暴露的過度反應(yīng)，慢性氣道炎癥基礎(chǔ)上的氣道炎癥急性加重是急性發(fā)作的核心，同時(shí)氣流阻塞和氣道反應(yīng)性加重。

(二)病理和病理生理

哮喘急性發(fā)作病理改變主要表現(xiàn)為氣道炎癥的急性加重(包括氣道上皮細(xì)胞受損、支氣管黏膜充血水腫、氣道分泌增多、支氣管平滑肌收縮等)。

四、哮喘急性發(fā)作的評估

多數(shù)哮喘急性發(fā)作存在早期征兆。

哮喘發(fā)作的程度輕重不一，病情發(fā)展的速度也有不同，可以在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)危及生命。

哮喘發(fā)作時(shí)肺功能惡化以呼氣流量降低為特征。

臨床上哮喘發(fā)作需要與下述疾病引發(fā)的喘息及呼吸困難相鑒別，包括急性左心功能不全、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性肺栓塞、上氣道阻塞、原發(fā)性支氣管肺癌及支氣管良性腫瘤、變應(yīng)性支氣管肺曲霉病、外源性過敏性肺泡炎、嗜酸細(xì)胞性肉芽腫性血管炎、高通氣綜合征及自發(fā)性氣胸等。

五、治療

(一)治療目標(biāo)和分級處理原則

1.治療目標(biāo)：急性發(fā)作依病情輕重分輕度、中度、重度和危重度四個(gè)等級，其總體治療目標(biāo)在于盡快緩期癥狀、解除支氣管痙攣和改善缺氧，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防治并發(fā)癥。

2.分級處理原則：一般來講，輕度和部分中度急性發(fā)作患者可遵循“哮喘行動(dòng)計(jì)劃”實(shí)施自我處理，初始治療2d后如效果不佳或持續(xù)惡化者應(yīng)到醫(yī)院就診，即便獲得緩解也建議到醫(yī)院評估控制水平，查找發(fā)作誘因，調(diào)整治療方案;中重度發(fā)作和危及生命的危重度發(fā)作患者應(yīng)盡快到醫(yī)院治療，在等待或轉(zhuǎn)送過程中應(yīng)吸入沙丁胺醇(或聯(lián)合異丙托溴銨)、2～4倍常量ICS或系統(tǒng)性激素治療。

(二)一般治療

哮喘急性發(fā)作后，首要處置應(yīng)為脫離過敏原、避免誘發(fā)及危險(xiǎn)因素的接觸和暴露、呼吸困難的患者給予氧療。

(三)家庭與社區(qū)處理

家庭與社區(qū)處理是急性發(fā)作治療的首要環(huán)節(jié)，輕、中度急性發(fā)作的患者可在家庭或社區(qū)治療中得到緩解。主要的治療措施為重復(fù)吸入速效支氣管舒張劑或福莫特羅低劑量ICS聯(lián)合制劑。速效支氣管舒張劑以SABA為最常見的首選藥物。SABA的初始劑量為2～4噴，每20分鐘吸入1次，1h后觀察治療反應(yīng)。輕度急性發(fā)作可調(diào)整每3～4小時(shí)2～4噴，中度急性發(fā)作每1～2小時(shí)6～10噴。SABA和短效抗膽堿能藥物(異丙托溴銨)聯(lián)合使用，舒張支氣管作用更佳，可更有效改善肺功能，并減少哮喘急性發(fā)作住院次數(shù)。

應(yīng)增加控制用ICS的劑量，至少為基礎(chǔ)量的2倍，最高劑量可達(dá)布地奈德1600μg/d或等效的其他ICS，條件允許者可霧化吸入布地奈德混懸液每次1～2mg，每日3次。如果治療反應(yīng)不佳，尤其是在控制性治療的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作，應(yīng)加用全身用激素。

有條件的患者可進(jìn)行家庭氧療。

經(jīng)家庭和社區(qū)處理好轉(zhuǎn)后，需定期哮喘專病門診隨訪，完善穩(wěn)定期治療(制定詳細(xì)的哮喘行動(dòng)計(jì)劃，審核患者是否正確使用藥物、吸入裝置和峰流速儀，找到急性發(fā)作的誘因并制定避免接觸的措施，調(diào)整控制治療方案);若病情未見明顯好轉(zhuǎn)或持續(xù)惡化，需急診或入院治療。

六、哮喘急性發(fā)作先兆的識(shí)別及初步處理

多數(shù)哮喘急性發(fā)作前都有不同程度的前驅(qū)癥狀和表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)哮喘急性發(fā)作的先兆表現(xiàn)，并采取相應(yīng)處理措施，可以減少嚴(yán)重的哮喘急性發(fā)作。對于哮喘急性發(fā)作先兆的識(shí)別，有2種方法進(jìn)行判斷：一種是依據(jù)癥狀，哮喘急性發(fā)作的先兆癥狀有咳嗽、胸悶、氣促等；第二種方法是依據(jù)PEF監(jiān)測結(jié)果，如果患者的PEF值在近期內(nèi)下降至正常預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60%～80%或更低，需要警惕近期急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。如果不知道正常預(yù)計(jì)值和個(gè)人最佳值，PEF較平常的基礎(chǔ)值降低20%以上，也需要特別注意。由于患者對氣流受限的感知和癥狀的敏感性不同，所以最好結(jié)合以上2種方法來進(jìn)行識(shí)別和判斷。

出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作先兆的自我處理方案：(1)使用SABA1～2噴，必要時(shí)可每隔4～8h吸入一次，但24h內(nèi)最多不宜超過8噴；布地奈德/福莫特羅作為緩解用藥使用可減少嚴(yán)重急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作先兆癥狀時(shí)，可增加布地奈德/福莫特羅(160/4.5μg)1～2吸緩解癥狀，每日最大劑量一般不超過6吸。(2)增加控制藥物：當(dāng)使用緩解藥物后仍有癥狀，PEF不能恢復(fù)至正常預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值，需要增加控制藥物，如增加ICS的劑量，或增加其他的控制藥物。(3)加用口服激素和就醫(yī)：當(dāng)采用以上措施后癥狀仍繼續(xù)加重時(shí)，可加用口服激素，如潑尼松0.5～1.0mg/kg，并及時(shí)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

六、危重癥哮喘發(fā)作的處理

處理原則

迅速緩解支氣管痙攣和控制呼吸道炎癥，糾正低氧血癥和呼吸衰竭，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。

七、特殊情況哮喘急性發(fā)作的處理

(一)圍手術(shù)期

1.圍手術(shù)期哮喘發(fā)作的危險(xiǎn)因素：

2.術(shù)中哮喘急性發(fā)作的診斷與處理。

(1)診斷：①既往有哮喘病史或有反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、胸悶等癥狀的可疑哮喘者;②呼氣相延長、胸壁活動(dòng)減弱及聽診雙肺出現(xiàn)哮鳴音或呼吸音消失;③SPO2持續(xù)下降;④氣道峰壓明顯增加;⑤排除因氣管導(dǎo)管扭折、過敏反應(yīng)、肺水腫、誤吸、肺栓塞等并發(fā)癥。

(2)處理：①去除誘因，必要時(shí)停止手術(shù);②輔助或控制呼吸，當(dāng)面罩通氣仍不能維持氧供時(shí)，應(yīng)果斷行氣管插管，同時(shí)提高吸氧濃度;③藥物治療：同一般哮喘患者急性發(fā)作處理措施。給予SABA，或SABA聯(lián)合短效抗膽堿能藥物霧化吸入，以及激素及茶堿緩解痙攣。同時(shí)注意糾正缺氧及維持水電解質(zhì)平衡。

3.重視術(shù)后哮喘管理。

(二)兒童期

哮喘患者應(yīng)該學(xué)會(huì)的自我管理知識(shí)與技能：

認(rèn)識(shí)到哮喘是可治療的慢性疾病

能夠準(zhǔn)確描述哮喘及其治療方法

主動(dòng)參與哮喘的控制和管理

知曉哮喘發(fā)作的誘發(fā)因素

知曉避免或減少接觸發(fā)作因素的措施

能夠描述哮喘發(fā)作的癥狀和體征

能夠制定就診計(jì)劃，理解定期隨訪的重要性

能夠依從醫(yī)囑的具體方案

掌握正確的藥物吸入方法，特別是干粉吸入劑、定量氣霧劑、儲(chǔ)霧罐、霧化器等吸入裝置

針對不同狀況采取恰當(dāng)?shù)念A(yù)防和處理措施

針對日常治療和急性發(fā)作選擇合適的醫(yī)療資源

記錄哮喘相關(guān)的癥狀和客觀測量指標(biāo)

識(shí)別影響治療依從性的因素

熟練使用哮喘自我管理工具(如哮喘日記和哮喘行動(dòng)計(jì)劃等)

八、并發(fā)癥及處理

1.呼吸衰竭：應(yīng)盡早行動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｑ獨(dú)夥治鰹棰裥秃粑ソ?，盡早全身應(yīng)用激素及霧化吸入SABA，同時(shí)注意觀察患者治療后的反應(yīng)及監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治龅淖兓Ｑ獨(dú)夥治鰹棰蛐秃粑ソ撸瑒t反映患者病情危重，如癥狀持續(xù)不緩解，血?dú)夥治鎏崾緞?dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)進(jìn)行性升高，應(yīng)考慮采用機(jī)械通氣治療。

2.黏液栓阻塞和肺不張：

3.氣胸和縱隔氣腫：

4.水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡：

5.心律失常：

6.猝死：

本共識(shí)涵蓋哮喘患者自我管理的意義、目標(biāo)和內(nèi)容；哮喘患者自我管理相關(guān)的健康教育；哮喘自我管理工具；哮喘急性發(fā)作先兆的識(shí)別及初步處理；我國哮喘患者自我管理面臨的挑戰(zhàn)與展望等內(nèi)容，本文僅就部分內(nèi)容進(jìn)行闡述，感興趣讀者可訂閱中華結(jié)核和呼吸雜志2018年第三期。