病例介紹

李女士今年40歲，20年前被診斷患有1型糖尿病。她曾出現(xiàn)背景性視網(wǎng)膜病變（早期視網(wǎng)膜病變），目前已經(jīng)穩(wěn)定；曾出現(xiàn)微量白蛋白尿，依靠服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）得到很好地控制。她還存在高膽固醇血癥，一直服用辛伐他汀控制。此外，李女士還出現(xiàn)了神經(jīng)病變。李女士沒有高血壓、冠心病等病史，也從不吸煙。

她最近依靠睡前注射長效胰島素類似物和每餐前注射速效胰島素類似物來控制血糖。她的血糖一直控制地很好，糖化血紅蛋白（A1C）在過去兩年內(nèi)一直保持在7％左右。然而最近，糖化血紅蛋白升到了9％。

李女士身高160厘米，她并沒有刻意減肥，但體重最近突然由53公斤降至50公斤。李女士是一名英語老師，每天要駕車往返于兩個英語培訓(xùn)中心。

一周前，她在開車過程中突然感覺眼前模糊，辨不清方向。車子撞向路邊，路人幫她叫了救護車。120救護人員現(xiàn)場為李女士檢測了血糖，發(fā)現(xiàn)血糖降至1.5mmol/L。

經(jīng)過治療，李女士清醒過來，她回憶說，自己在低血糖發(fā)生前2小時剛剛吃過午飯，餐前血糖為7.2mmol/L，她按照平常的劑量注射了速效胰島素類似物。

問題：事故當(dāng)天和前一天，李女士并未進行過任何運動鍛煉。李女士午餐時攝入的碳水化合物數(shù)量看起來和注射的速效胰島素類似物劑量也是匹配的。

這件事情之后，醫(yī)生建議李女士去找營養(yǎng)師進行評估。營養(yǎng)師首先讓李女士作了一份調(diào)查問卷。

營養(yǎng)師給李女士的調(diào)查問卷

*在吃得很多之前是否已經(jīng)感到很飽？是（）否（）

*近來的胃口是否有所改變？是（）否（）

*近來是否出現(xiàn)體重增加或減輕？是（）否（）

*血糖控制是否遭遇無法解釋的困難？是（）否（）

*是否存在以下癥狀：腹脹、燒心或腹痛？是（）否（）

*是否會無明顯誘因地出現(xiàn)惡心？是（）否（）

*是否會無明顯誘因地嘔吐未消化的食物，尤其是在早晨？是（）否（）

*最近是否出現(xiàn)腹瀉、便秘或腹瀉便秘交替的情況？是（）否（）

剛吃過飯為何就發(fā)生低血糖？

對于血糖水平的起伏不定，李女士感到非常沮喪。營養(yǎng)師讓李女士對每天的飲食、運動和自我血糖監(jiān)測情況進行詳細(xì)的記錄，下周再來復(fù)診。

復(fù)診時，營養(yǎng)師對李女士的記錄進行了評估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，李女士在進餐1～2小時之后會出現(xiàn)低血糖。血糖水平看起來似乎與進餐后葡萄糖的預(yù)期吸收情況和胰島素的效力無關(guān)。李女士還出現(xiàn)了數(shù)次未察覺的低血糖癥，但是如果她不是十分繁忙的話，她都可以察覺到低血糖發(fā)生時的一些細(xì)微跡象。

用藥史顯示，李女士并未使用鎮(zhèn)靜劑、三環(huán)類抗抑郁藥或抗膽堿藥等可能影響胃節(jié)律性運動的藥物。盡管高脂飲食能夠?qū)е挛概趴昭舆t和血糖升高延遲，但是李女士的記錄顯示，她采取的是低脂飲食。這令人懷疑她出現(xiàn)了糖尿病性胃輕癱。

常規(guī)的糖尿病治療是要讓胰島素的效力發(fā)揮與碳水化合物的吸收相吻合，由于胃輕癱使胃排空的情況變得無法預(yù)知，營養(yǎng)吸收的時間也就會變化不定，因此，胰島素的作用很難與碳水化合物的吸收相匹配，血糖就很難控制。

此外，胃輕癱患者還會因飲食失調(diào)而出現(xiàn)營養(yǎng)不良、體重減輕。

糖尿病性胃輕癱該怎么辦?

營養(yǎng)師與李女士的內(nèi)科醫(yī)生進行了溝通，排除了貧血和腹部疾病的可能性。營養(yǎng)師決定給予李女士經(jīng)驗性治療，其中包括給予促胃動力藥（嗎丁啉）和飲食建議。

對于輕度胃輕癱的飲食建議包括：

★少量多餐，每日6餐或更多。

★避免攝入高脂食物，避免在食物中加入過多脂肪。

★避免攝入高纖維食物。

★充分咀嚼食物。

★進餐后保持坐位，1小時內(nèi)不要躺下。

★進餐后盡可能散散步，以促進胃的排空。

另外，糖尿病醫(yī)生還調(diào)整了李女士的胰島素治療方案：將睡前長效胰島素類似物用量減少10％，將餐前速效胰島素類似物用量分為兩部分，進餐后立即注射一半，餐后2小時再注射一半。速效胰島素的用量根據(jù)每餐攝入的碳水化合物數(shù)量進行計算。

【解釋】

1.早飽是胃輕癱的一個典型信號。由于一次攝入過多食物會延緩胃的排空，所以少量多餐會有幫助。

2.液體通常能夠比固體更容易也更迅速地通過胃進入腸道。胃輕癱患者的飲食應(yīng)該以流食為主。

3.膳食纖維攝入過多會延緩胃的排空。胃輕癱患者應(yīng)避免食用柑橘、柿子、青豆、蘋果、豆角等食物。

4.脂肪類食物或加入大量脂肪的食物會使胃的排空變得更慢，胃輕癱患者可能無法耐受。然而，很多患者卻可以耐受液體食物中的脂肪，如全脂牛奶、奶昔、營養(yǎng)品等。

5.調(diào)整胰島素治療方案也會對糖尿病患者有所幫助。餐前注射的餐時胰島素可以一半使用速效胰島素類似物，一半使用普通胰島素，也可以將總量分為兩部分，一半餐前（或餐后馬上）注射，一半留在餐后1～2小時注射。使用胰島素泵的患者采用雙波給藥模式可以與胃排空延遲時血糖升高的情況更好地吻合。

如何發(fā)現(xiàn)糖尿病性胃輕癱?

很多糖尿病性胃輕癱患者都是沒有癥狀的，或者僅僅存在一些模糊不清的癥狀，因此往往得不到及時地診斷與治療。

在1型糖尿病病程很長的患者中，40％～50％會出現(xiàn)胃輕癱；在2型糖尿病病程很長的患者中，30％～40％會發(fā)生胃輕癱。

除了糖尿病病程以外，長期或急性高血糖的程度也與胃腸道問題的嚴(yán)重程度有關(guān)。有視網(wǎng)膜病、腎病或神經(jīng)病變病史的患者出現(xiàn)胃腸道問題時，在找到其他原因的確鑿證據(jù)前，都應(yīng)該先假定存在糖尿病胃腸道并發(fā)癥。

糖尿病性胃輕癱會導(dǎo)致胃排空延遲，從而使食物長時間滯留在胃中而無法進入腸道。其他異常還包括胃的運動節(jié)律發(fā)生紊亂、胃容納食物的能力出現(xiàn)異常和胃腸道動力減退等等。

胃輕癱的癥狀包括：上腹飽脹、早飽、腹痛、惡心或嘔吐。胃排空延遲還會引起胃食管反流，從而出現(xiàn)燒心、嘔吐未消化的食物等癥狀。

總結(jié)

●在1型糖尿病病程很長的患中，40％～50％會出現(xiàn)胃輕癱；在2型糖尿病病程很長的患者中，30％～40％會發(fā)生胃輕癱。

●胃輕癱早期癥狀常常不明顯而容易被忽視。早飽是胃輕癱信號之一，食欲改變和血糖波動也很常見。

●在有些患者中，高血糖會引起暫時性胃輕癱。這時，積極控制血糖是必要的。

●藥物和飲食干預(yù)、患者教育、胰島素治療方案的調(diào)整可以緩解胃輕癱癥狀。