時隔14年，美國糖尿病學會（ADA）于2017年發(fā)布了新的糖尿病與高血壓的立場聲明。更新近十幾年的循證證據(jù)，增補了大量內(nèi)容，由2003年的2頁篇幅增加到11頁，參考文獻由2條增補至137條。

對糖尿病患者的高血壓控制目標，以及降壓藥物選擇進行了修改，增加了高血壓的治療流程和新型降糖藥物對血壓的影響，以及妊娠期和老年人的血壓控制目標等內(nèi)容。

其主要觀點被2018年ADA糖尿病診療標準所采用，與2017版中國2型糖尿病防治指南的的相關內(nèi)容相近，但有別于2017年美國高血壓防治指南。現(xiàn)介紹其基本內(nèi)容，并與其它相關指南進行比較。

十大要點

診斷高血壓的標準沒有發(fā)生變化

高血壓診斷標準為≥140/90mmHg，與2003年的ADA立場聲明和我國2017年的糖尿病防治指南相一致，但有別于2017年美國高血壓指南的≥130/80mmHg為1期高血壓。

血壓控制目標修改

2017年立場聲明推薦大部分糖尿病患者的血壓控制目標為＜140/90mmHg，與我國糖尿病防治指南相同，不同于2003年立場聲明和2017年美國高血壓指南的控制目標＜130/80mmHg。2003年立場聲明是根據(jù)流行病學資料決定血壓控制在＜130/80mmHg，即糖尿病合并血壓在120/70mmHg以上即伴隨心血管事件的增加。

但近十幾年的干預研究并沒有證明，與血壓＜140/90mmHg相比，糖尿病患者降低血壓＜130/80mmHg可以進一步顯著減少主要心血管事件和死亡，但研究結果顯示血壓進一步降低可以減少腦卒中的發(fā)生率。

非糖尿病人群證明血壓降低更多可以有更多獲益的結果，是否能推論到糖尿病患者，是目前學術界爭論的焦點，也是針對2017年美國高血壓指南血壓控制目標降低有不同聲音的原因之一。

對于心血管高危人群，2017年立場聲明也認可血壓＜130/80mmHg。糖尿病患者的理想血壓控制目標的確立尚需要更多的臨床證據(jù)。

降壓藥物的選擇有較大改變

推薦選擇有證據(jù)證明可以降低心血管事件的降壓藥，包括ACEI/ARB,噻嗪類利尿劑和鈣離子通道拮抗劑（CCB）。β受體阻滯劑只在合并冠心病或者心衰時考慮使用，單純作為降壓藥并不能減少死亡率。

與CCB和利尿劑比較，ACEI/ARB延緩腎臟疾病的進展，如果存在腎臟損害，應該優(yōu)先使用足量的ACEI/ARB，或者成為聯(lián)合降壓用藥的一部分。ACEI和ARB之間沒有顯著差異，可以相互替代。沒有腎臟疾病的糖尿病合并高血壓患者，ACEI/ARB并不優(yōu)于其它降壓藥。

2003年立場聲明則推薦優(yōu)先使用ACEI、β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑，ACEI不能耐受時考慮ARB替代。2017年美國高血壓指南推薦利尿劑、ACEI/ARB和CCB。中國2017版2型糖尿病防治指南則認為ACEI/ARB、利尿劑、CCB、β受體阻滯劑均可用于糖尿病患者，其中ACEI或ARB為首選藥物。這些變化主要來自不斷出現(xiàn)的RCT結果，但目前中國缺乏相應的臨床證據(jù)。

明確給出單藥和聯(lián)合起始的藥物選擇流程圖

根據(jù)血壓水平?jīng)Q定單藥或雙藥起始治療，血壓＜160/100mmHg單藥治療，≥160/100mmHg則雙藥治療（自由聯(lián)合或單片復方制劑）。根據(jù)是否存在尿白蛋白升高決定是否使用ACEI/ARB，不推薦ACEI與ARB聯(lián)用。依據(jù)血壓控制程度決定使用1-3種降壓藥。如果依然血壓不達標，則考慮加用鹽皮質激素受體拮抗劑，這在其它相關指南中未提及。

首次提出某些新型降糖藥有輕微降低血壓的作用

例如SGLT2抑制劑降壓3-6/1-2mmHg，GLP-1受體激動劑降壓2-3/0-1mmHg。高胰島素血癥和外源性胰島素理論上會增加鈉與水的重吸收而升高血壓，但胰島素本身又有舒張血管的作用。Origin研究顯示基礎胰島素并沒有影響血壓水平。

使用ACEI/ARB、利尿劑時應該監(jiān)測腎小球濾過率、血肌酐和血鉀水平。ACEI/ARB與鹽皮質激素受體拮抗劑聯(lián)合使用時顯著增加高血鉀的風險。

在無高血壓的糖尿病患者中不應使用ARB/ACEI預防糖尿病腎臟疾病。

糖尿病合并妊娠的血壓<160/105mmHg不需要藥物治療，除非有潛在的靶器官損害。已經(jīng)服用降壓藥物治療的糖尿病并高血壓的妊娠患者的血壓控制目標為120-160/80-105mmHg。

老年糖尿病患者（≥65歲）的血壓控制

以控制收縮壓為主要目標，如果身體狀況良好，治療方案與年輕人群一致。如果生活能力受限，收縮壓可以適當放寬控制目標至145-160mmHg。

頑固性高血壓的定義

即為使用包括利尿劑在內(nèi)的3種降壓藥，血壓依然≥140/90mmHg。如果排除繼發(fā)性高血壓（藥物或疾病引起或加?。⒓傩愿哐獕海ㄈ绶幰缽男圆钏拢?、隱匿性和白大衣性高血壓外，可加用鹽皮質激素受體拮抗劑。

小結

糖尿病與高血壓同時存在，進一步增加或加劇微血管和大血管并發(fā)癥，降低血壓可獲得良好的結局，但血壓控制目標值還存在爭議。

現(xiàn)有的循證證據(jù)顯示：降低主要心血管事件（全因死亡、非致死性心梗和非致死性腦卒中）為目的，血壓<140/90mmHg和<130/80mmHg的差別不顯著，如果單純降低腦卒中發(fā)生率而言，血壓<130/80mmHg可以獲得更多益處，但相應不良事件增加。

因此，對于大部分糖尿病患者的血壓控制目標為<140/90mmHg，心腦血管疾病高危人群則可考慮血壓<130/80mmHg。

選擇降壓藥應該基于最終可以降低主要心血管事件的藥物，推薦ACEI/ARB、利尿劑和CCB單藥或聯(lián)合使用。如果合并白蛋白尿，則優(yōu)先使用ACEI/ARB。對于確診的頑固性高血壓可考慮加用鹽皮質激素受體拮抗劑。