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糖尿病腎病治療藥物的劑量如何調(diào)整?

2019-04-17 來源:中國糖醫(yī)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:1型糖尿病患者在10年后幾乎都進(jìn)展到微量蛋白尿,糖尿病患者患病16年后發(fā)生微量蛋白尿風(fēng)險較高(30%會進(jìn)展)。2型糖尿病患者微量蛋白尿的預(yù)測價值較弱,2型糖尿病患者有25%將在10年之內(nèi)出現(xiàn)微量蛋白尿,但只有20%~40%將進(jìn)展為大量蛋白尿。

糖尿病腎?。―N)是指糖尿病引起的腎臟病變,是終末期腎臟疾病的主要病因之一。

臨床上,微量白蛋白尿是評估DN進(jìn)展的重要指標(biāo)。正常人的尿白蛋白排出量小于<10mg/24h,尿白蛋白/肌酐比值<10mg/g。

如果尿白蛋白>30mg/g或者>20μg/min,且能排除其他原因者即可診斷為糖尿病腎病。

一、危險因素

1型糖尿病患者在10年后幾乎都進(jìn)展到微量蛋白尿,糖尿病患者患病16年后發(fā)生微量蛋白尿風(fēng)險較高(30%會進(jìn)展)。2型糖尿病患者微量蛋白尿的預(yù)測價值較弱,2型糖尿病患者有25%將在10年之內(nèi)出現(xiàn)微量蛋白尿,但只有20%~40%將進(jìn)展為大量蛋白尿。糖尿病腎病危險因素如下表:

二、糖尿病腎病的病理變化

臨床DN患者腎活檢中最顯著和一致的病理變化為腎小球病變,尤其是彌漫性和結(jié)節(jié)性腎小球系膜擴(kuò)張和腎小球基底膜增厚。糖尿病腎病的早期病理改變?yōu)橄的^(qū)擴(kuò)張,主要是由于細(xì)胞外基質(zhì)沉淀和系膜細(xì)胞增生所致,腎小球基底膜增厚也在早期可見。腎小球病理改變有3種類型,包括結(jié)節(jié)性腎小球硬化、彌漫性腎小球硬化和滲出性病變。糖尿病腎病的具體分期如下:

三、糖尿病腎病的癥狀和體征

糖尿病腎病以及慢性腎臟病1~2期通常沒有任何癥狀,可能只伴有高血壓。

影像學(xué)通常提示腎臟大小正常或增大,甚至糖尿病腎病的晚期慢性腎臟病同樣如此。

尿沉渣符合腎病表現(xiàn)(僅僅伴有脂肪尿),顯微血尿可能出現(xiàn)。

慢性腎臟病3期可能出現(xiàn)貧血。進(jìn)展的代謝性酸中毒、高磷血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和血鉀過高。

尿毒癥晚期的癥狀包括厭食、體重減輕(顏面部經(jīng)常水腫)、清晨惡心、嗜睡,同時可能出現(xiàn)金屬異味。

四、糖尿病腎病的診斷

糖尿病腎病的國外診斷標(biāo)準(zhǔn)有美國腎臟基金會(NKF)腎臟病預(yù)后治療倡議指南標(biāo)準(zhǔn)(2007)和英國國民醫(yī)療服務(wù)(NHS)標(biāo)準(zhǔn)(2010年)。我國目前仍無統(tǒng)一的糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)。推薦采用下表診斷標(biāo)準(zhǔn),符合任何一項(xiàng)者可考慮為糖尿病腎臟病變(適用于1型及2型糖尿?。?/p>

診斷時,出現(xiàn)以下情況之一的應(yīng)考慮其CKD是由其他原因引起的:

(1)無糖尿病視網(wǎng)膜病變;

(2)GFR較低或迅速下降;

(3)蛋白尿急劇增多或有腎病綜合征;

(4)頑固性高血壓;

(5)尿沉渣活動表現(xiàn);

(6)其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征;

(7)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥物開始治療后2~3個月內(nèi)腎小球?yàn)V過率下降超過30%。

五、糖尿病腎病的臨床治療

血糖控制

糖尿病腎病患者的血糖控制應(yīng)遵循個體化原則。血糖控制目標(biāo):糖化血紅蛋白(HbA1c)不超過7%。對中老年患者,HbA1c控制目標(biāo)適當(dāng)放寬至不超過7%~9%。

由于CKD患者的紅細(xì)胞壽命縮短,HbA1c可能被低估。在CKD4~5期的患者中,用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更可靠一。另外,各種降糖藥應(yīng)根據(jù)eGFR調(diào)整用量。降糖藥劑量調(diào)整參考見下表:

控制血壓

糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)為140/90mmHg,對年輕患者或合并腎病的患者血壓控制目標(biāo)為130/80mmHg。

ACEI或ARB在糖尿病腎病中有控制血壓、減少蛋白尿、延緩腎功能進(jìn)展的作用,是目前治療糖尿病腎病的藥物中臨床證據(jù)最多的,被推薦作為治療糖尿病腎病的一線藥物。降血壓藥物調(diào)整劑量參考見下表。

糾正脂質(zhì)代謝紊亂

糖尿病腎病患者血脂干預(yù)治療切點(diǎn):血LDL-C>3.38mmol/L(130mg/dl),甘油三酯(TG)>2.26mmol/L(200mg/dl)。

治療目標(biāo):LDL-C水平降至2.6mmol/L以下(并發(fā)冠心病將降至1.86mmol/L以下),TG降至1.5mmol/L以下。

一般應(yīng)單藥治療;必要時謹(jǐn)慎聯(lián)合,但劑量應(yīng)??;兩藥分開時間服用;他汀類和貝特類聯(lián)用時,首選非諾貝特。安全應(yīng)用降血脂藥物參見下表。

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