不少糖尿病友在家做自我血糖監(jiān)測時，發(fā)現(xiàn)在清晨有空腹血糖升高的情況。以為前一晚的降糖藥用量不夠，調(diào)整了用藥量后，發(fā)現(xiàn)血糖仍然不理想。那么空腹血糖高真的是降糖藥用量不夠么，今天糖尿病同伴告訴您真正的原因。

案例1:

女性，60歲，罹患第二型糖尿病已有15年。在最近2年，病人一直接受注射胰島素治療，而其HbA1c(糖化血紅蛋白)一直維持在7%上下。

但是這兩天，病人在早餐前的空腹血糖一直很高(11.1-12.20mmol/L)，而到醫(yī)院復(fù)診，經(jīng)過醫(yī)生診斷和血清檢驗(yàn)后，告知病人在治療上出現(xiàn)所謂的黎明現(xiàn)象(dawnphenomenon)。

案例2:

男性，35歲，罹患第一型糖尿病已有多年。病人在最近的早餐空腹血糖自我監(jiān)測值，一直都在10.6—12.8mmol/L之間，有時在凌晨還會出現(xiàn)心慌、噩夢或頭暈癥狀。

復(fù)診時，醫(yī)生告訴他出現(xiàn)「Somogyieffect」（蘇木杰效應(yīng)），建議他在睡前可適當(dāng)?shù)爻渣c(diǎn)宵夜，但病人認(rèn)為清晨血糖已呈現(xiàn)異常上升現(xiàn)象，如果晚上再吃些零嘴，則清晨血糖則必然會再升高，于是病人不僅沒有聽從醫(yī)生的囑咐，將晚餐前的胰島素劑量自行增加2個單位。

不僅病人關(guān)心空腹血糖，醫(yī)生對空腹血糖也特別重視，因?yàn)榭崭寡鞘且惶斓囊粋€基礎(chǔ)，如果沒有這個基礎(chǔ)全天的血糖很難控制的滿意，空腹血糖升高，常見原因有四個：

原因一：空腹時肝糖輸出增多

空腹血糖主要來自于肝臟葡萄糖的產(chǎn)生，胰島素是唯一能夠抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)生的激素，如果肝臟存在比較嚴(yán)重的胰島素抵抗（多見于合并脂肪肝的糖友），那么就容易出現(xiàn)空腹血糖升高的情況。

處理方法：

首選二甲雙胍治療。二甲雙胍藥理作用最重要的一點(diǎn)就是可以降低肝糖輸出，從而降低空腹血糖及餐前血糖。

原因二：黎明現(xiàn)象

概念：糖友夜間血糖正常，黎明時分（4：00至8：00）出現(xiàn)高血糖。

原因：清晨胰島素水平下降，升糖激素水平升高引起。易發(fā)生在病程較長，藥物治療劑量不足的糖友身上。

黎明現(xiàn)象及Somogyieffect的高危人群

臨床上，Somogyieffect多發(fā)生于第一型糖尿病，而較少發(fā)生于第二型糖尿病。Somogyieffect病人所表現(xiàn)的夜間低血糖常被漏診，而其低血糖后高血糖則被忽視，或與黎明現(xiàn)象相混淆。

某些糖尿病病人較易發(fā)生黎明現(xiàn)象或Somogyieffect，具體如下:

1.降血糖藥物用量不足者其常見原因是由于晚餐前或睡覺前的降血糖藥物劑量不夠，而無法有效地將夜間血糖維持在正常范圍之內(nèi)，所以容易導(dǎo)致清晨空腹高血糖黎明現(xiàn)象。

2.胰島素阻抗存在糖尿病在其早期罹病中，或許有部分病人存有明顯的胰島素阻抗性，而在1985年由Matthews等人提出，利用空腹胰島素值及血糖值計算出胰島素阻抗，其公式為

HOMA-IRindex（胰島素抵抗指數(shù)）=insulin（空腹胰島素用量，μU/mL)×glucose（空腹血糖值，mmol/L)/22.5

其中比值>3.0(但不同人口群有不同的參考值)，則謂之存有胰島素阻抗，再加上其肝糖原分解以及肝糖異生亦會增加，以及葡萄糖利用減少，也因而易導(dǎo)致清晨空腹高血糖黎明現(xiàn)象。

3.胰島素注射時間不恰當(dāng)由于一日兩次注射胰島素的治療方法，往往會出現(xiàn)下午及后半夜的血糖控制不良，而有些病人也擔(dān)心夜間會出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象及癥狀，因此病人難免刻意將晚餐前的胰島素減量，而衍生清晨空腹高血糖黎明現(xiàn)象。

4.年齡較輕的糖尿病病人年輕的糖尿病病人其內(nèi)分泌功能也較為亢進(jìn)，而易在夜間分泌較多對抗胰島素作用的生長激素或腎上腺皮質(zhì)激素，也因而容易引起清晨血糖升高的現(xiàn)象。

5.胰島β細(xì)胞功能受損者糖尿病病人本身的胰島β細(xì)胞功能發(fā)生缺損，也是導(dǎo)致黎明現(xiàn)象的最基本原因，因此第一型糖尿病病人較第二型糖尿病病人易衍生黎明現(xiàn)象的併發(fā)癥。

6.伴隨有潛在性疾病的老年糖尿病病人基本上，存有潛在性疾病的糖尿病病人，以及易反覆發(fā)生低血糖癥狀者，而病人一旦受到壓力(stress)時，亦容易衍生黎明現(xiàn)象。

處理方法：

1.首先與蘇木杰反應(yīng)鑒別：同樣是清晨空腹空腹升高，測夜間3：00血糖，夜間3：00血糖低是蘇木杰反應(yīng)，正常或升高是黎明現(xiàn)象。

2.選擇不容易引起低血糖的降糖藥物并足量使用；使用胰島素的糖友，晚餐前注射胰島素改為睡前注射；使用長效基礎(chǔ)胰島素類似物有好處。

原因三：蘇木杰反應(yīng)

概念：糖友夜間出現(xiàn)低血糖后清晨出現(xiàn)繼發(fā)性高血糖。

原因：胰島素應(yīng)用過多、睡前飲食不足。見于接受胰島素治療的糖友。比黎明現(xiàn)象少見，但是是導(dǎo)致1型糖友清晨高血糖的最常見原因。

處理方法：

1.與黎明現(xiàn)象進(jìn)行鑒別。方法同上。

2.降低睡前胰島素給藥劑量；睡前適當(dāng)加餐。

原因四：半夜加餐量大導(dǎo)致

空腹血糖高

有些糖友睡前檢測血糖，如果血糖有下降趨勢，如在5.0～7.0mmol/L，由于擔(dān)心出現(xiàn)低血糖，就會加餐吃一些東西。

處理方法：

血糖低于5.5mmol/L就有必要加餐。

如果一直有睡前加餐的習(xí)慣，沒有特殊原因不要輕易改變，但不能隨意加餐，或加餐量太大。

應(yīng)從每日正餐攝入總熱量中勻出一部分作為加餐，一般少于正餐的1/2或更少。加餐可選擇饅頭、面包、餅干等，可額外加一杯牛奶。

清晨高血糖現(xiàn)象的處置及治療

對于清晨空腹血糖升高伴隨夜間低血糖者，建議病人在持續(xù)採取一般飲食療法的基礎(chǔ)上，可適度的增加餐次(一日可安排4-5餐)，同時在臨睡前1小時左右可食用小量點(diǎn)心，亦即可進(jìn)食少量含碳水化合物或含蛋白質(zhì)食物，其中包括如：

低脂奶粉3湯匙+小餐包一個低脂奶粉3湯匙+麥片3湯匙半杯至一杯牛奶一小碗稀飯一個熟蛋二片餅干或一片吐司麵包等

但睡前加餐量為睌餐的分餐，亦應(yīng)包括在每日飲食總熱量計算中，這樣不僅有有助于提升夜間胰島素的分泌量及其敏感性，由此避免因注射胰島素或服用降血壓藥物所導(dǎo)致低血糖的危險。此外，清晨空腹血糖升高伴隨夜間持續(xù)血糖升高者，應(yīng)考慮其是否降糖藥物劑量不足，因此在藥物治療的選擇上，亦應(yīng)選擇副作用較小，而低血糖發(fā)生較低的藥物;

如果病人是常規(guī)服用降血糖藥物，則同時應(yīng)在晚餐前或臨睡前加用一次胰島素，常用的方法是年輕病人可于晚餐前注射一次6-8個單位的短效或速效胰島素。

而對于年齡大于65歲以上的老年糖尿病人而言，可于臨睡前注射一次4-6個單位長效胰島素，而胰島素的選擇應(yīng)以速效作用劑型為宜。

如果病人是采用用胰島素注射治療，則更應(yīng)定時監(jiān)測血糖，以調(diào)整胰島素注射時間，或可將晚餐前的中效胰島素注射，改為在睡前注射。

中效胰島素的作用峰段是用藥后4-6小時，其高峰期正好作用在黎明現(xiàn)象發(fā)生的時段，因此能有效的糾正清晨空腹高血糖現(xiàn)象的發(fā)生。

也可以同時將次日早上的中效胰島素提前30分或60分注射，如此便可縮短高血糖持續(xù)的時間，而在晚餐后2小時、午夜及凌晨時分自我血糖監(jiān)測也是很重要的。

在臨床上，有臨床醫(yī)生在睡前口服中效降糖藥物如格列齊特(Diamicron)或格列本脲(Euglucon)，此亦可使得清晨空腹血糖得到良好控制，而亦有臨床醫(yī)師在睡前建議病人服用二甲雙胍來治療黎明現(xiàn)象)。