前天，即將出院的住院病友小于跑出去開了小灶。

第二天，他眉飛鳳舞地跑來(lái)和我說(shuō)：“我昨晚吃了20個(gè)餃子，餐后2小時(shí)血糖居然才7.3mmol/L，看來(lái)我不用太過控制飲食都行。”

小于是一位剛得糖尿病2年的40歲的“胖子”，身高1.7，體重就180斤了，肚子鼓溜溜得圓。

小時(shí)候我們的城市像郊外，我們的腳步很輕快，那時(shí)天空很藍(lán)心很小路很寬，長(zhǎng)大后我們的存在像塵埃，我們的距離被拉開。by吳青峰

看來(lái)，我還得再次講一下飲食的兩個(gè)三角的問題了。

體重是糖尿病管理的目標(biāo)之一。指南指出：“超重或肥胖患者減少體重的目標(biāo)是3—6個(gè)月期間體重減輕5—10%；消瘦患者應(yīng)該通過營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃恢復(fù)并長(zhǎng)期維持理想體重”。有研究表明，控制肥胖者體重5公斤的獲益，可以與任何一種降糖藥物的收益相媲美。

所以，對(duì)于“胖子”，就要通過營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃盡量恢復(fù)并維持理想體重。這里面就是體重與飲食總熱量、運(yùn)動(dòng)量三者之間的關(guān)系。在這個(gè)層面上說(shuō)，“管住嘴、邁開腿”就是為了體重管理。這個(gè)三角就是我提到過的“體重管理三角”。這個(gè)三角是其他治療的基礎(chǔ)，而不是要為血糖、藥物等因素所動(dòng)。

我提過的第二個(gè)三角，就是“血糖管理三角”。

這個(gè)三角的三個(gè)角是什么？

首先是“體重三角”是“血糖管理三角”的一個(gè)角，而且是基礎(chǔ)，是不管血糖如何都要吃到量的“基礎(chǔ)”，是不以血糖高低而輕易改動(dòng)的。

另外的兩個(gè)角是：藥物（品種和劑量）和血糖。這是管理血糖時(shí)需要考慮的問題，也類似于天平的調(diào)整。這個(gè)方面在前面的帖子中已經(jīng)說(shuō)過了，算是重復(fù)，更建議大家再看看原文。

要維持良好的血糖，要考慮不同時(shí)間運(yùn)動(dòng)的消耗對(duì)血糖的影響，也要分析不同飲食（飲食結(jié)構(gòu)、加工方式、進(jìn)餐順序和速度等等）引起血糖升高的曲線和藥物的同步合拍性。

有很多微信上，大家都早討論飲食對(duì)血糖的影響，這很好。但是，分析血糖是不能脫離運(yùn)動(dòng)、體重（分析體重三角的需要）和具體藥物的。很多人把自己如何吃而餐后2h血糖良好的“經(jīng)驗(yàn)”分享給大家，其實(shí)，還要分析病人的用藥。同一個(gè)人，同一種食物，餐前使用餐時(shí)胰島素，使用速效和短效是完全不一樣的，短效胰島素注射后到吃飯的時(shí)間等待10分鐘和等30分鐘，也是完全不一樣的。-----算是一段插曲，希望看到此文的朋友要多想想。

關(guān)于“血糖管理三角”，更多的是希望大家不要看到血糖高低變化的時(shí)候，就隨意增減飲食（主食）的量，而是盡量思考改變整餐飲食血糖指數(shù)或分餐的方法“肖峰去谷”。從體重三角的管理角度，小于出去吃了20多個(gè)水餃（大約3.5--4兩），遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了營(yíng)養(yǎng)師為他計(jì)算每餐大約1.5兩（75克主食）的數(shù)量，即使血糖良好，這種觀念也是不可取的。

小于聽到這里，接受了我要他減肥就必須“管住嘴”的認(rèn)識(shí)。

但是，嘴里卻一直嘟囔著：

“那我出這么多，藥也沒有多用，血糖為什么還這么好？”

我解釋道：

這也說(shuō)明你的胰島素功能還不是很差。你目前的血糖控制狀況基本上是基礎(chǔ)血糖都在5.0--5.5之間，餐后血糖一般不超過7.8，只用二甲雙胍控制血糖，說(shuō)明你的胰島素早期相分泌基本恢復(fù)，偶爾吃的多一點(diǎn)，自身胰島素還能夠滿足基本需要的。

在你的血糖管理三角中，作為藥物的一個(gè)角，也就是降糖的一個(gè)組分，二甲雙胍并不是你餐后血糖良好的主要，你血糖良好的最主要原因是你的自身血糖調(diào)節(jié)能力還不錯(cuò)（就像上面所說(shuō)）。這個(gè)降糖的“自身調(diào)節(jié)”，遠(yuǎn)非外來(lái)藥物所能及，當(dāng)它有足夠能力的時(shí)候，吃得多就多分泌，吃得少就少分泌（注射的胰島素則是根據(jù)它自身的代謝發(fā)揮作用，而不會(huì)根據(jù)需要自我調(diào)控）。

人真的是很偉大的！

很多“新診斷2型糖尿病采用胰島素泵強(qiáng)化”，在強(qiáng)化2-3周時(shí)，一天的胰島素總量還有10單位左右，血糖也是波動(dòng)在4.4--10（餐前、餐后）之間，試著停用胰島素希望“蜜月期--臨床緩解期”的到來(lái)，結(jié)果，很多人停泵后血糖更平穩(wěn)了。我就想，當(dāng)有足夠力氣的時(shí)候，一個(gè)人挑水要比兩個(gè)人抬水撒的少，或許就是這個(gè)道理吧。

小于接受了減肥需要“管住嘴、邁開腿”的體重管理三角理念，對(duì)血糖管理三角的認(rèn)識(shí)也有了改變。不額外多吃，或許能為胰島多攢些力氣。

再減肥15公斤，可以停藥5年，我深信在他身上會(huì)實(shí)現(xiàn)。