“糖尿病的綜合治療”是每一個(gè)糖尿病患者都要了解的問(wèn)題，也是每一位醫(yī)生必須掌握的課題！只有這樣，才能保障糖尿病人健康長(zhǎng)壽！

糖尿病到底是個(gè)什么病?認(rèn)識(shí)糖尿病先要了解兩個(gè)東西：第一是血糖，血糖即血液中的葡萄糖，正常人空腹血糖3.9～6.1mmol/L，餐后2小時(shí)<7.8mmol/L；第一個(gè)是胰島素：胰島素是胰腺β細(xì)胞分泌的一種激素，是在人體內(nèi)正常存在的一種激素，而且是體內(nèi)唯一的可以降低血糖的激素，沒(méi)有胰島素血糖無(wú)法被組織利用，正常情況下胰島素可使血糖的來(lái)源和去路保持平衡，維持血糖在正常范圍。

糖尿病是因?yàn)橐葝u素分泌減少或作用障礙引起的以血糖升高為特征的慢性疾病。因此糖尿病的發(fā)生不是因?yàn)槌蕴沁^(guò)多，而是由于各種原因?qū)е乱葝u素分泌減少或工作能力下降時(shí)，致使血糖不能被利用，進(jìn)而引起血糖升高，發(fā)生糖尿病。

糖尿病主要分為以下兩種類型：

①1型糖尿病：多發(fā)生于30歲以下的年青人，甚至兒童、青少年，胰腺的β細(xì)胞幾乎不分泌胰島素，所以這部分患者需要終身應(yīng)用胰島素治療。

②2型糖尿病：胰島素雖然數(shù)量正常但工作能力下降，是最常見(jiàn)的糖尿病類型，約占糖尿病患者的90%。

一、糖尿病的管理為什么需要全面？

就糖尿病的本質(zhì)而言，它是一種慢性、全身性、代謝性、進(jìn)展性疾病，以血糖升高為主要特征；是由胰島素分泌缺陷和（或）作用障礙引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂。從這里就可以看出糖尿病其實(shí)是一種綜合性的疾病。

糖尿病所引起的代謝紊亂也會(huì)引起病友們身體內(nèi)部心、腦血管病變。那么哪些患者容易患心、腦血管疾病呢？如血糖控制不穩(wěn)定，肥胖（特別是腹型肥胖）、高血壓、吸煙、年齡≥40歲、血脂紊亂，心房顫動(dòng)、飲酒、缺乏運(yùn)動(dòng)、情緒波動(dòng)等，具有這些高危因素的患者容易患心、腦血管疾病。而心、腦血管病變是糖尿病患者死亡的主要原因。

對(duì)于高血糖、高血壓、低密度脂蛋白膽固醇升高、高密度脂蛋白膽固醇降低、甘油三酯升高、形成血栓的危險(xiǎn)性升高這些危險(xiǎn)因素，已經(jīng)有研究證實(shí)，對(duì)這些危險(xiǎn)因素進(jìn)行單一或綜合的控制均可以降低糖尿病患者發(fā)生心血管疾病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)《2010版2型糖尿病防治指南科普版》也強(qiáng)調(diào)：“2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)展速度以及其危害性，是隨著血糖、血壓、血脂等水平的增高以及體重的增加而增加的。由此看來(lái)，糖尿病的治療的確需要全面管理。

二、糖尿病的控制目標(biāo)：活得久、活得好、治得起

得了糖尿病，大家都在積極的控制飲食和運(yùn)動(dòng)，希望血糖控制的好一些。這本身似乎沒(méi)有錯(cuò)誤。

但是，作為一個(gè)聰明的病友和醫(yī)生，應(yīng)該首先進(jìn)行一個(gè)評(píng)估和設(shè)計(jì)，那就是根據(jù)自己的年齡和身體狀況，制定一個(gè)目標(biāo)，然后才是行動(dòng)方案。

這個(gè)目標(biāo)我就籠統(tǒng)的總結(jié)為三個(gè)方面：

活得久、活得好、治得起

活得久，就是壽命問(wèn)題；活得久就是要有好的生活質(zhì)量；活得起，就要考慮自己的治療費(fèi)用。

說(shuō)起“活得久”，我重點(diǎn)提到了兩個(gè)方面：

一個(gè)就是要正確面對(duì)不同年齡病友的防治策略。

對(duì)于一個(gè)30歲得病和70歲才血糖升高的病友，我給出的治療策略肯定是不同的。這里面包括血糖控制的目標(biāo)、綜合管理的內(nèi)容（血壓、血脂、體重、吸煙等等）及其管理強(qiáng)度、血糖監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)，甚至藥物的選擇，都會(huì)有很大的不同。那是因?yàn)閷?duì)于30歲的患者，必須更要設(shè)計(jì)嚴(yán)禁，執(zhí)行更加積極，以期望最大程度的減少并發(fā)癥，因?yàn)椋谠O(shè)計(jì)的起點(diǎn)思路上就想到了若干年以后的健康問(wèn)題。相反，對(duì)于七八十歲的老年人，由于心腦血管疾病問(wèn)題較多和體力智力的改變，更加關(guān)注的應(yīng)該是治療策略的安全性、依從性，同時(shí)對(duì)心腦血管疾病的高促發(fā)因素應(yīng)該更加重視，比如血壓、血脂、便秘、睡眠等，告知行動(dòng)要“逐漸增減性”，心態(tài)要平和。

提到的第二個(gè)方面就是要關(guān)注影響壽命更加相關(guān)的疾病或問(wèn)題。

影響糖尿病病友壽命和生活質(zhì)量的，可以按照疾病情況，進(jìn)行簡(jiǎn)單的分類：

糖尿病急性并發(fā)癥

糖尿病慢性并發(fā)癥

相關(guān)的伴發(fā)疾病

糖尿病四個(gè)急性并發(fā)癥，都是可以改變“活得久”狀態(tài)的，也就是說(shuō)，都是可以死人的。

在很多病友意識(shí)中，低血糖可能并不可怕，認(rèn)為吃些東西就可以了。

但是，有三種低血糖時(shí)候是必須要重視的：

重度低血糖

夜間低血糖

無(wú)癥狀性低血糖

上個(gè)月我們就收治了一位大興區(qū)的病人，吃著飯就突然昏迷了。胃輕癱使得食物吸收減慢，吃著飯還血糖1.8mmol/L，然后就昏迷了。如果沒(méi)有人在跟前，摔倒導(dǎo)致的骨折風(fēng)險(xiǎn)可能也不少，昏迷6個(gè)小時(shí)可能就KO了。

有人一次嚴(yán)重低血糖，好幾天都緩不過(guò)勁來(lái)。

有眾多報(bào)道，低血糖是可以引發(fā)心律失常，乃至導(dǎo)致心腦血管疾病或猝死的。

所以，我寫了很多文章，去奉勸那些低血糖高風(fēng)險(xiǎn)的老人，更要關(guān)注低血糖的預(yù)防。

糖尿病四個(gè)急性并發(fā)癥，除了乳酸性酸中毒很不常見(jiàn)外，其他的三個(gè)都是可以通過(guò)積極地監(jiān)測(cè)血糖能初步預(yù)防。

按照更上一張圖分析，影響壽命的還有糖尿病腎?。蚨景Y）和相關(guān)的伴發(fā)疾病。

那就先說(shuō)說(shuō)包括糖尿病腎病在內(nèi)的慢性并發(fā)癥。他們都是嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的，失明了、截肢了、痛性神經(jīng)病變，甚至滿口的牙齒松動(dòng)或脫落，等等。

固然這些慢性并發(fā)癥和血壓、血脂等也有著諸多關(guān)系，但是，眾多研究表明，引起失明和糖尿病腎臟病以及周圍神經(jīng)病變等微血管病變更重要的因素還是血糖。所以，要想減少這些微血管并發(fā)癥，積極的控制血糖更加重要。

三、糖尿病控制，分從幾個(gè)層次分解：

相對(duì)血糖而言，血壓、血脂控制良好相對(duì)于心血管疾病的獲益可能更大。

目前，心腦血管疾病已經(jīng)成為危害人類健康的頭號(hào)“殺手”。預(yù)防這些疾病的出現(xiàn)，對(duì)于老年糖尿病人來(lái)說(shuō)則更為重要。當(dāng)一個(gè)老年糖尿病人存在高血壓、血脂異常、肥胖、頸部血管硬化斑塊等因素的時(shí)候，在不發(fā)生低血糖的前提下，更應(yīng)該把較多精力從血糖關(guān)注中轉(zhuǎn)移出來(lái)。

千萬(wàn)不要還沒(méi)有等到嚴(yán)格控制血糖獲益時(shí)間的到來(lái)就因?yàn)榈脱嵌l(fā)生了心肌梗死或者卒中。

再后面，討論的重點(diǎn)已經(jīng)下移到了類似于“五駕馬車”的天平上來(lái)了。

合理的飲食、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)、愉悅的心態(tài)和充足的睡眠以及戒煙限酒等構(gòu)成了我們的生活方式。當(dāng)身體不能適應(yīng)這種生活您的時(shí)候，就需要一定量的藥物來(lái)補(bǔ)充或功能替代，也就是也吃些藥來(lái)幫助了。

這里，我有提起了我的“兩個(gè)三角”。

2型糖尿病和肥胖是一種惡性循環(huán)。肥胖會(huì)產(chǎn)生胰島素抵抗，胰島素不敏感了就會(huì)加重糖尿病。所以，控制體重對(duì)預(yù)防和治療糖尿病來(lái)說(shuō)非常重要。首先要把體重控制在正常范圍內(nèi)，罹患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)就可以明顯降低；另外，肝臟是最大的胰島素作用器官，脂肪肝患者也容易發(fā)生胰島素抵抗。脂肪肝控制好了，也能降低罹患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。

糖尿病人體重降低之后，不僅能夠改善胰島素敏感性，還可進(jìn)一步帶來(lái)血糖控制的改善，甚至部分新診斷患者的血糖可恢復(fù)至正常水平并停用藥物。因此，對(duì)于肥胖或超重的糖尿病患者，適當(dāng)降低體重非常重要。

四、糖尿病治療，要有連續(xù)就醫(yī)的理念

告訴大家，一個(gè)醫(yī)生在制定初始方案的時(shí)候，是需要眾多數(shù)據(jù)支撐的。盡管如此，我們也不能保證一次就做到“治療方案”的完全精準(zhǔn)，而是需要在以后的時(shí)間里，不斷根據(jù)病友的身體反應(yīng)和血糖情況，進(jìn)行再評(píng)估和方案修正。

連續(xù)就醫(yī)，醫(yī)生會(huì)不斷完善不同階段的患者教育，幫助您解決隨時(shí)提出的問(wèn)題，然后病人和醫(yī)生一起再次啟程。

五、糖尿病全面管理的正解方向：

綜合管理包括了血糖、體重、血壓、血脂等的管理和生活方式干預(yù)以及藥物治療等，只有做到綜合防治，才能防患于未然。

第一、在糖尿病的綜合管理中，生活方式干預(yù)是我們糖尿病患者管好病情的基礎(chǔ)，并貫穿整個(gè)病程治療的始終。生活方式干預(yù)包括飲食治療，如控制總熱量，均衡營(yíng)養(yǎng)，戒酒限煙等；還包括運(yùn)動(dòng)治療，要求每周至少150分鐘中等強(qiáng)度（50%~70%最大心率，運(yùn)動(dòng)時(shí)有點(diǎn)用力，心跳和呼吸加快但不急促）的有氧運(yùn)動(dòng)，包括快走、打太極拳、騎車、乒乓球、羽毛球等。如無(wú)禁忌癥可配合每周2次的抗阻力運(yùn)動(dòng)，鍛煉肌肉力量和耐力。

第二、選擇合適的藥物可以讓病友們保持良好的血糖控制，保持血糖長(zhǎng)期平穩(wěn)達(dá)標(biāo)是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵，而藥物治療是血糖達(dá)標(biāo)的有力武器。臨床上常需要口服藥物和注射降糖藥物（胰島素、GLP-1受體激動(dòng)劑）的聯(lián)合治療，病友們需遵醫(yī)囑用藥不可自行停藥或減量。

第三、控制血糖時(shí)要兼顧體重、血壓和血脂的綜合控制。①我國(guó)《2013版中國(guó)2型糖尿病防治指南》建議患者應(yīng)該將體重指數(shù)維持在<24kg/m2。腰圍男性建議小于90厘米，女性要小于85厘米。如果您的體型屬于超重或者肥胖，則建議您的體重至少減5%~10%，達(dá)到或接近24kg/m2。②血壓和血脂的控制目標(biāo)是，血壓最好要控制在140/80mmHg以下；對(duì)于低密度脂蛋白膽固醇，沒(méi)有合并冠心病的患者需控制在2.6mmol/L以下，已合并冠心病的患者要控制在1.8mmHg以下；對(duì)于高密度脂蛋白膽固醇，男性患者建議最好超過(guò)1.0mmol/L，女性患者最好超過(guò)1.3mmol/L。

糖尿病同伴支持溫馨提示：

糖尿病的治療不要光盯血糖，糖尿病的治療不僅需要關(guān)注病因，立足長(zhǎng)遠(yuǎn)，而且長(zhǎng)期有效的綜合管理才能將各種風(fēng)險(xiǎn)降到最低。即長(zhǎng)期全面管理，通過(guò)血糖、體重、血脂、血壓等綜合達(dá)標(biāo)，保護(hù)胰島β細(xì)胞功能來(lái)延緩并發(fā)癥的發(fā)生。