MNT方法及管理

一、糖尿病營養(yǎng)教育

1.營養(yǎng)教育有助于改善糖耐量，降低糖尿病發(fā)病風(fēng)險，并有助于降低糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生（A）。

2.營養(yǎng)教育目標：控制體重,建議所有超重或肥胖的糖尿病患者或有糖尿病風(fēng)險的個體減重（A）；對于超重或肥胖的糖尿病患者，需限制總能量攝入，宏量營養(yǎng)素組合應(yīng)個體化（A）；體力活動和行為干預(yù)是體重控制方案的重要組成部分，同時有助于保持已減輕的體重（B）。

3.營養(yǎng)教育實施應(yīng)包括：個體化營養(yǎng)咨詢、營養(yǎng)處方（B）；運動處方（A）；適度的咨詢-隨訪頻率（B）。

二、MNT的管理

1.糖尿病前期或糖尿病患者，應(yīng)常規(guī)進行MNT評估，并由具備糖尿病和臨床營養(yǎng)經(jīng)驗的營養(yǎng)（醫(yī)）師或糖尿病醫(yī)師給予個體化MNT（B）。

2.MNT注意個體化，以患者為中心的交流管理模式應(yīng)考慮患者的喜好、評估文化程度和計算能力以及文化障礙（B）。

3.MNT的開展，需要形成具備營養(yǎng)治療、糖尿病醫(yī)學(xué)治療及行為干預(yù)等專業(yè)背景的多學(xué)科團隊（B）。

4.應(yīng)當對社區(qū)醫(yī)師開展MNT相關(guān)培訓(xùn)，以促進其開展營養(yǎng)治療工作的能力（C）。

三、血糖生成指數(shù)（GI）

1.進行富碳水化合食物選擇指導(dǎo)時，參考GI和血糖負荷（GL）可能更有助于血糖控制（B）。

2.低GI/GL飲食有助于降低2型糖尿病前期人群的血糖和HbA1c（A）。

3.低GI飲食有助于妊娠糖尿病患者血糖和體重控制（A）。

4.評價某種食物升血糖能力時,應(yīng)同時考慮其GI及GL（D）。

5.評價飲食對餐后血糖的影響應(yīng)采用混合膳食GI（D）。

四、食物交換份

1.食物交換份簡單、易接受、易操作有利于糖尿病患者血糖控制（B）。

2.應(yīng)用基于GL概念的食物交換份較傳統(tǒng)的食物交換份更容易控制血糖（B）。

五、碳水化合物計數(shù)法

1.1型糖尿病患者應(yīng)用碳水化合物計數(shù)法進行MNT具有更佳的靈活性、易用性、簡單性（C）。

2.碳水化合物計數(shù)法短期和長期應(yīng)用都有助于改善1型糖尿病患者的長期血糖控制，減少短效或速效胰島素（類似物）用量（B）。

3.碳水化合物計數(shù)法長期應(yīng)用有助于改善1型糖尿病患者生活質(zhì)量（A）。

六、餐前負荷營養(yǎng)治療方法

1.餐前負荷法有助于短期控制2型糖尿病患者血糖（B）。

2.以蛋白質(zhì)為基礎(chǔ)的餐前負荷法有助于胰島素作用，并增加腸道多肽，包括胰高血糖素樣肽1（GLP-1）、腸抑胃肽（GIP）的釋放，延緩胃排空，增加飽腹感，降低食欲，控制體重（C）。

特殊人群

一、兒童青少年糖尿病

1.迄今為止，沒有預(yù)防兒童期1型糖尿病發(fā)病的有效方法（D）。

2.1型糖尿病患者可通過MNT獲益（A）。

3.1型糖尿病患者在初診時即應(yīng)采用MNT，定期（至少每年）隨訪；醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)為1型糖尿病的患兒和家人提供與之年齡相符的培訓(xùn)與指導(dǎo)；家庭參與是優(yōu)化整個童年和青春期糖尿病管理的重要環(huán)節(jié)（D）。

4.應(yīng)教育患者如何根據(jù)碳水化合物攝入量和運動調(diào)整餐前胰島素劑量（D）。

5.兒童期1型糖尿病面臨更嚴重的低血糖及其并發(fā)癥風(fēng)險（B）。

二、妊娠期糖尿?。℅DM）

1.應(yīng)采用營養(yǎng)及運動治療、血糖監(jiān)測及根據(jù)血糖水平進行胰島素治療等綜合措施實施GDM孕期及哺乳期管理（A）。

2.能量攝入應(yīng)適度，以保證適宜的體重增加。孕期不宜出現(xiàn)體重下降。對于有GDM的超重或肥胖婦女，應(yīng)合理控制體重增長速度（D）。

3.應(yīng)加強代謝監(jiān)測以避免脂肪動員造成的饑餓性酮癥或者酮癥酸中毒、脂代謝異常或其他孕期代謝并發(fā)癥（C）。

4.GDM是未來發(fā)生2型糖尿病的重要危險因素，建議分娩后注意改善生活方式，進行必要的體力活動和營養(yǎng)治療（A）。

5.少量多餐、選擇低GI食物或應(yīng)用糖尿病適用配方的營養(yǎng)代餐有助于GDM血糖控制及圍產(chǎn)結(jié)局，并降低發(fā)生低血糖及能量攝入不足的風(fēng)險（C）。

6.孕前和妊娠早期在平衡膳食的基礎(chǔ)上每日額外補充400μg葉酸，以降低糖尿病母親子代中發(fā)生神經(jīng)管缺陷和先天性畸形的風(fēng)險（A）。

7.孕期及哺乳期均應(yīng)維持良好的微營養(yǎng)素攝入，必要時補充鐵劑、鈣劑或適合孕期的微營養(yǎng)素復(fù)合制劑（D）。

三、老年糖尿病

1.老年糖尿病患者不必過度限制能量攝入減輕體重，以避免去脂體重丟失；超重和肥胖者可保持體重穩(wěn)定。推薦總能量攝入約為每日30kCal/kg（D）。

2.長期在養(yǎng)老院居住者不建議嚴格限制飲食，應(yīng)為其提供規(guī)律性食譜，定量定時供給碳水化合物（D）。

3.老年糖尿病患者的供能應(yīng)以碳水化合物為主，占總能量的45%~60%（B）。

4.老年糖尿病患者無需過度嚴格禁食含蔗糖食物（C）。

5.老年糖尿病患者宜多選擇能量密度高且富含膳食纖維、低GI的食物，以改善糖代謝和降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險（B）。

6.老年糖尿病患者蛋白攝入建議為1.0~1.3g/（kg?d），以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，可改善胰島素分泌、減輕年齡相關(guān)的肌肉減少等（A）。

7.每天補充復(fù)合無機鹽和維生素可能有益，特別針對長期食物或營養(yǎng)素攝入不足的老年糖尿病患者（D）。

8.老年糖尿病患者增加鍛煉是有益的，每周進行3次以上有氧運動、每次60min，以達到最大心率的60%~75%為標準，但應(yīng)進行心臟功能評價及運動風(fēng)險評估（B）。

9.定期給予老年糖尿病患者糖尿病教育和飲食指導(dǎo)可明顯降低HbA1c（B）。

四、糖尿病前期

1.生活方式干預(yù)可安全有效的降低血糖及心血管病風(fēng)險，適于所有糖尿病前期人群（A）。

2.糖尿病前期患者體重應(yīng)減輕5%~10%并長期維持（A）。

3.推薦低脂、低飽和脂肪和低反式脂肪酸、富含膳食纖維的飲食方案（A）。

4.建議控制血壓、限鹽、限酒（D）。

5.低能量飲食的同時添加左旋肉堿可改善糖代謝異?；颊叩囊葝u素敏感性（B）；地中海飲食可預(yù)防2型糖尿病發(fā)生（A）。

糖尿病特殊情況及并發(fā)癥的營養(yǎng)治療

一、糖尿病外科手術(shù)治療與營養(yǎng)治療

1.實施胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的2型糖尿病患者術(shù)前應(yīng)進行營養(yǎng)評估（B）。

2.GBP后，推薦每日口服補充鈣制劑1200~1500mg（B）。

3.GBP后，每日推薦口服維生素D制劑3000U（A）。

4.GBP后，持續(xù)存在營養(yǎng)風(fēng)險患者，建議進行營養(yǎng)支持（A）。

5.應(yīng)術(shù)前和術(shù)后隨訪期常規(guī)檢查是否存在維生素B12缺乏（B）；如存在維生素B12缺乏，應(yīng)口服甲基維生素B12（1000μg/d）（A）。

6.若出現(xiàn)不明原因貧血時，而常規(guī)檢測未發(fā)現(xiàn)鐵缺乏，需檢測是否存在維生素B12、葉酸、蛋白質(zhì)、銅、硒和鋅的缺乏（B）。

7.營養(yǎng)管理對GBP術(shù)后有較好的治療作用，術(shù)后減重的同時也降低體脂，并有助于血糖水平穩(wěn)定（D）。

二、創(chuàng)傷與危重?。簯?yīng)激性高血糖

1.危重病患者接受營養(yǎng)支持治療時，早期腸內(nèi)營養(yǎng)有助于應(yīng)激性高血糖的控制（A）。

2.合并糖尿病的危重病患者接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療，推薦使用糖尿病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（B）。

3.合并糖尿病的危重癥患者，其血糖相關(guān)的風(fēng)險與無基礎(chǔ)糖尿病的患者相似。血糖控制標準如前（B）。

4.建議靜脈輸入胰島素以控制危重病患者的應(yīng)激性高血糖（A）。

5.血糖達到10mmol/L時即建議開始進行胰島素治療，其目標為控制血糖在7.8~10mmol/L。應(yīng)定期監(jiān)測血糖,防止低血糖風(fēng)險（需要干預(yù)的低血糖：3.8mmol/L）（A）。

6.對于接受腸外營養(yǎng)的糖尿病患者，葡萄糖輸注速率應(yīng)控制在4mg/（kg?min）以下，葡萄糖占供能比以50%~60%為宜（D）。

三、糖尿病與腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持

1.糖尿病是導(dǎo)致營養(yǎng)不良及不良臨床結(jié)局的風(fēng)險因素，應(yīng)常規(guī)進行營養(yǎng)指標監(jiān)測和營養(yǎng)評估（A）。

2.糖尿病患者接受腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持的適應(yīng)證與非糖尿病患者一致（D）。

3.糖尿病患者營養(yǎng)支持應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)，其中口服營養(yǎng)補充（ONS）簡便易行、可操作性好，有助于血糖控制，維持營養(yǎng)狀況（D）。

4.應(yīng)用糖尿病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，有助于患者的個體化體重管理和血糖、血脂、血壓的控制（B）。

5.在血糖監(jiān)測和血糖控制穩(wěn)定的情況下，平衡型整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)配方也可用于糖尿病患者，但應(yīng)緩慢持續(xù)給予（C）。

6.糖尿病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)配方有助于接受管飼或口服營養(yǎng)支持的糖尿病患者病情控制，可能對臨床結(jié)局有益（B）。

7.對于接受腸外營養(yǎng)時合并糖尿病的患者及外科大手術(shù)患者，可短期采用允許性低攝入策略，降低總能量至20~25kCal/（kg?d）（B）。

四、糖尿病腎病及透析治療

1.糖尿病腎病患者應(yīng)注重整體膳食結(jié)構(gòu)，比單純強調(diào)個別營養(yǎng)素作用更為關(guān)鍵（A）。

2.實施低蛋白飲食治療，能量攝入應(yīng)基本與非糖尿病腎病者相似（30~35kCal/kg）。但是，肥胖患者需適當限制能量（可減少250~500kCal/d），直至達到理想體重（B）。

3.蛋白的質(zhì)和量對腎功能有影響，以白肉（魚和雞肉類）、蔬菜和奶類為主要來源的低蛋白質(zhì)飲食，可能有改善蛋白尿的作用（B）。

4.出現(xiàn)顯性蛋白尿可適量限制飲食蛋白，推薦蛋白攝入量0.8g/（kg?d）。慢性腎病3期患者建議實施低蛋白飲食配合酮酸飲食，推薦蛋白攝入0.6g/（kg?d），并補充復(fù)方α-酮酸制劑0.12g/（kg?d）（B）。

5.嚴格的或極低蛋白飲食存在蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的風(fēng)險，應(yīng)考慮其施行的安全性，或在營養(yǎng)（醫(yī)）師的監(jiān)測和指導(dǎo)下進行（B）。

6.采用低蛋白飲食配合α-酮酸制劑能夠延緩腎功能損害的進程，減少蛋白尿，改善營養(yǎng)狀況，有助于調(diào)節(jié)鈣磷代謝、減輕氮質(zhì)血癥及代謝性酸中毒，并能減輕胰島素抵抗、改善高胰島素血癥及增加能量生成率（B）。

7.適量大豆蛋白可通過改善總膽固醇、LDL-C和TG，改善炎性標志物C反應(yīng)蛋白（CRP），減輕蛋白尿（C）。

8.糖尿病腎病者推薦膳食脂肪攝入量：總脂肪供能比低于30%，飽和脂肪低于10%，膽固醇低于200mg/d（B）。

9.無論處于腎病的哪一階段，均建議控制HbA1c在7.0%以下（D）。

10.對于肥胖相關(guān)腎病的患者，合理體重控制除了能顯著持續(xù)減重外，還可能減少腎移植的風(fēng)險（C）。

11.影響糖尿病透析患者存活率的關(guān)鍵因素包括年齡、血糖控制以及其他合并癥、衛(wèi)生保健體系、社會經(jīng)濟水平、營養(yǎng)狀態(tài)和健康教育水平（B）。

12.推薦使用主觀全面評定法（SGA）作為糖尿病合并慢性腎臟病的營養(yǎng)評價工具，同樣適用于成年透析及腎移植患者（C）。

13.透析患者能量攝取推薦量與非糖尿病透析患者相似：＜60歲35kCal/（kg?d）,＞60歲為30~35kCal/k（B）。

14.透析患者蛋白質(zhì)推薦量與非糖尿病透析患者相似：血液透析患者為1.1~1.2g/（kg?d）；腹膜透析患者為1.2~1.3g/（kg?d）（B）。

15.慢性腎病4期的糖尿病患者中普遍存在維生素D缺乏，而充足的骨化醇有助于糖尿病腎病者的血糖控制（C）。

16.部分血液透析患者肉堿代謝存在異常，給予靜脈注射左旋肉堿后，可能改善其生活質(zhì)量（A）。

五、糖尿病合并心血管疾病

1.糖尿病合并高血壓的患者營養(yǎng)管理措施與普通高血壓患者相似（D）。

2.高尿酸血癥作為胰島素抵抗的一項組分，也是糖尿病和心血管疾病的危險因素（B）。

3.降低糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險的生活方式包括：減輕（如果超重）并保持體重、健康飲食、戒煙、適量飲酒、增加活動量、控制血壓（＜130/80mmHg）、控制HbA1c（＜7.0%）（B）。

4.糖尿病及糖尿病合并高血壓的患者需限制每日鈉攝入量＜1700mg，相當于4.25g氯化鈉（B）。

5.對于合并脂代謝異常的糖尿病患者，應(yīng)減少飽和脂肪酸、反式不飽和脂肪酸及膽固醇攝入量；增加ω-3不飽和脂肪酸，膳食纖維及植物甾醇攝入量；控制體重；增加活動量（B）。

6.堅持地中海飲食可升高HDL-C，降低TG及血壓，同時降低空腹血糖及胰島素抵抗（A）。

7.低血糖指數(shù)（LGI）膳食模式，有助于降低LDL-C（B）；對于2型糖尿病，LGI飲食和低碳水化合物飲食有助于升高HDL-C（A）；嚴格的素食飲食可幫助2型糖尿病患者有效控制血糖及血脂（A）；DASH飲食有助于升高HDL-C，降低LDL-C及TG（A）。

8.對于調(diào)整血糖及調(diào)整膳食后仍存在高LDL-C和（或）高TG血癥的患者，應(yīng)考慮結(jié)合藥物治療（A）。

9.應(yīng)關(guān)注高果糖攝入量對血尿酸水平升高的影響（B）。

六、糖尿病合并神經(jīng)病變

1.維生素B12的衍生物（甲鈷胺）可改善糖尿病患者自發(fā)性肢體疼痛、麻木、神經(jīng)反射及傳導(dǎo)障礙（B）。

2.α-硫辛酸可改善臨床癥狀和周圍神經(jīng)病變的神經(jīng)功能缺損（D）。

3.維生素D對于神經(jīng)病變的影響尚不明確（D）。

七、糖尿病合并低血糖

1.盡管碳水化合物都可改善低血糖，但對有意識的低血糖患者仍首選葡萄糖（15~20g）；如治療15min后仍為低血糖，應(yīng)再次給葡萄糖；一旦血糖恢復(fù)正常，需繼續(xù)添加一餐或點心，以防止低血糖復(fù)發(fā)（A）。

2.為減少低血糖風(fēng)險，避免空腹飲酒（B）。

3.對于使用胰島素和促胰島素分泌劑治療且運動前血糖監(jiān)測<5.6mmol/L的患者，應(yīng)增加碳水化合物的攝入預(yù)防低血糖（B）。

4.2型糖尿病患者攝入蛋白可增加胰島素反應(yīng)，但不增加血漿葡萄糖濃度，因此，蛋白食物不能用于治療急性低血糖或預(yù)防夜間低血糖發(fā)生（B）。

5.LGI飲食可改善血糖控制且不增加低血糖風(fēng)險（B）。