2016年1月，美國足部醫(yī)學(xué)協(xié)會(APMA)聯(lián)合血管外科學(xué)會（SVS）聯(lián)合制定發(fā)布了糖尿病足的管理臨床實(shí)踐指南。指南針對糖尿病足五方面內(nèi)容進(jìn)行了系統(tǒng)性論述，一起來看看都有哪些內(nèi)容吧！

五大內(nèi)容包括：潰瘍預(yù)防、停止負(fù)荷、骨髓炎的診斷、傷口護(hù)理和外周動脈疾病。

OfCourse！上述精彩的流程圖和五大內(nèi)容，都為小主們備齊了，來一睹為快吧！

預(yù)防糖尿病足潰瘍

推薦意見1：

推薦糖尿病患者接受醫(yī)師們（醫(yī)師、骨科醫(yī)師、足病專科醫(yī)師）或經(jīng)過足部治療專業(yè)訓(xùn)練的高級治療師進(jìn)行的足部檢查，每年一次（1C級推薦）。

推薦意見2：

推薦通過Semmes-Weinstein纖維絲觸覺/痛覺測試法對患者進(jìn)行包括周圍神經(jīng)病變測試在內(nèi)的足部檢查（1B級推薦）。

推薦意見3：

推薦對患者及其家屬進(jìn)行足部保護(hù)性治療護(hù)理方面的教育（1C級推薦）。

推薦意見4：

a:對于中等風(fēng)險(xiǎn)糖尿病患者，不建議其常規(guī)穿戴個(gè)體化的治療性鞋靴（2C級推薦）。

b:在高危糖尿病患者中，包括具有明顯的神經(jīng)病變、足部畸形以及既往曾接受截肢手術(shù)的患者，推薦其穿戴傳統(tǒng)的治療性鞋靴（1B級推薦）。

推薦意見5：

建議對患者進(jìn)行充分地血糖水平控制（糖化血紅蛋白<7%，同時(shí)盡可能減少低血糖反應(yīng)的發(fā)生）以降低糖尿病足潰瘍（DFU）和感染的發(fā)生率，繼而降低患者的截肢風(fēng)險(xiǎn)（2B級推薦）。

推薦意見6：

不推薦采用預(yù)防性動脈再血管化的治療方式來預(yù)防糖尿病足潰瘍的形成（1C級推薦）。

DFU局部減壓治療

推薦意見1：

對于足底DFU患者，推薦使用全接觸石膏支具（TCC）或不可拆卸踝關(guān)節(jié)固定行走靴進(jìn)行局部減壓治療（1B級推薦）。

推薦意見2：

對于需要頻繁更換著裝的DFU患者，建議其穿著可拆卸步行石膏托進(jìn)行局部減壓治療，以替代全接觸石膏支具和不可拆卸踝關(guān)節(jié)固定行走靴（2C級推薦）；并不推薦其使用術(shù)后鞋或標(biāo)準(zhǔn)/傳統(tǒng)鞋類進(jìn)行足底DFU減壓治療（2C級推薦）。

推薦意見3：

對于非足底創(chuàng)面，推薦采用任意治療方式以減輕潰瘍處的壓力，例如外科便鞋或足跟減壓鞋（1C級推薦）。

推薦意見4：

在高?；颊咧?，對于DFU已愈合的部分患者（包括既往曾有DFU病史者、部分足截肢患者、夏科氏足患者），推薦其穿戴個(gè)體化的治療性鞋靴，內(nèi)墊減壓鞋墊以防止新生潰瘍或原有足部潰瘍復(fù)發(fā)（1C級推薦）。

糖尿病足骨髓炎診斷

推薦意見1：

對于糖尿病足部感染（DFI）并伴有開放創(chuàng)面的患者，建議其進(jìn)行探針骨組織檢查（PTB）以輔助明確診斷（2C級推薦）。

推薦意見2：

對于所有新發(fā)的DFI患者，建議對受累骨骼進(jìn)行一系列的放射平片檢查，以發(fā)現(xiàn)骨骼異常（畸形、骨質(zhì)破壞）以及軟組織氣體影和異物影等（2C級推薦）。

推薦意見3：

對于需要進(jìn)行進(jìn)一步（敏感性和特異度更高的）影像學(xué)檢查的患者，特別是疑似診斷軟組織膿腫或骨髓炎診斷尚不明確的患者，推薦其進(jìn)行磁共振影像學(xué)檢查（MRI）。在診斷骨髓炎時(shí)，在平片檢查無用而PTB檢查未獲得明確結(jié)論的患者中，MRI是一項(xiàng)有價(jià)值的診斷工具（1B級推薦）。

推薦意見4：

對于疑似糖尿病足骨髓炎（DFO）但MRI檢查禁忌或因其他原因無法行MRI檢查的患者，建議其行白細(xì)胞計(jì)數(shù)或抗粒細(xì)胞抗體檢測，聯(lián)合骨掃描檢查作為最佳備選檢查方法效果更好（2B級推薦）。

推薦意見5：

對于DFO高?；颊撸扑]其明確診斷應(yīng)當(dāng)建立在綜合考慮骨髓培養(yǎng)和組織學(xué)檢查結(jié)果的基礎(chǔ)上（1C級推薦）；當(dāng)患者需要進(jìn)行骨清創(chuàng)術(shù)以治療骨髓炎時(shí)，推薦將組織樣本送檢做培養(yǎng)和組織學(xué)檢查（1C級推薦）。

推薦意見6：

對于未行骨骼清創(chuàng)術(shù)的患者，當(dāng)出現(xiàn)診斷不明確、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果診斷力度不足或經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療失敗等情況時(shí)，建議醫(yī)師們進(jìn)行診斷性骨組織活檢（2C級推薦）。

DFU的創(chuàng)面治療

推薦意見1：

推薦以1周-4周為間隔對患者進(jìn)行定期患者教育，同時(shí)評測患者的糖尿病足創(chuàng)面情況，以監(jiān)測其創(chuàng)面面積的減小情況和創(chuàng)面的愈合過程（1C級推薦）。

推薦意見1.1:推薦對于所有的糖尿病足創(chuàng)面，在就診伊始就對其做感染方面的評估，并對所有的感染性糖尿病潰瘍進(jìn)行初始外科器械清創(chuàng)處理，而對于存在膿腫、氣性壞疽或壞死性筋膜炎的足部感染應(yīng)緊急予以相應(yīng)的外科處置（1B級推薦）。

推薦意見1.2:建議對于糖尿病足感染的治療應(yīng)當(dāng)遵循美國感染性疾病學(xué)會（IDSA）最新發(fā)表的治療指南（未分級）。

推薦意見2：

對于糖尿病足創(chuàng)面，推薦使用敷料產(chǎn)品以保持創(chuàng)面基底部濕潤，控制液體的滲出，同時(shí)避免創(chuàng)面周圍正常皮膚發(fā)生浸漬（1B級推薦）。

推薦意見3：

推薦以1周-4周的長度為時(shí)間間隔，對糖尿病足潰瘍進(jìn)行定期外科器械清創(chuàng)，以清除所有的無活力組織及其周圍的胼胝性物質(zhì)（1B級推薦）。

推薦意見4：

就現(xiàn)有清創(chuàng)技術(shù)而言，由于在其優(yōu)劣性差異方面缺乏證據(jù)，因此推薦對患者施行初始外科器械清創(chuàng)術(shù)，而此后的清創(chuàng)方法則應(yīng)基于患者所處的臨床情境，醫(yī)療專家及醫(yī)療物資的配置情況，患者的耐受性及偏好，以及費(fèi)用效益比等因素進(jìn)行選擇（2C級推薦）。

推薦意見5：

對于經(jīng)至少4周的標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)面治療后仍無明顯改善的DFU創(chuàng)面（創(chuàng)面面積減小程度<50%），推薦選擇輔助性創(chuàng)面治療方法，包括負(fù)壓治療、生物治療（血小板源性生長因子[PDGF]、活性細(xì)胞治療、細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)品、生物羊膜產(chǎn)品）、以及高壓氧治療等。輔助性治療的選擇是基于患者臨床表現(xiàn)、治療的可及性以及費(fèi)用效益比等因素做出的，對于治療選擇的順序我們沒有推薦性意見。推薦在選擇輔助性創(chuàng)面治療之前對創(chuàng)面的血管狀態(tài)、感染控制以及是否需要減壓等情況進(jìn)行再評估，以保證達(dá)到最優(yōu)化的選擇（1B級推薦）。

推薦意見6：

對于經(jīng)過4周-8周的標(biāo)準(zhǔn)化或強(qiáng)化創(chuàng)面敷料治療后仍無明顯愈合跡象的慢性糖尿病足創(chuàng)面，建議其采用負(fù)壓創(chuàng)面治療的方法（2B級推薦）。

推薦意見7：

對于對標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)面治療抵抗的DFU，在治療時(shí)建議其考慮采用PDGF（貝卡普勒明）（2B級推薦）。

推薦意見8：

對于對標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)面治療抵抗的DFU，在治療時(shí)建議其考慮采用活性細(xì)胞治療的方法，即雙層角化細(xì)胞/成纖維細(xì)胞的結(jié)構(gòu)或成纖維細(xì)胞種植于基質(zhì)上的結(jié)構(gòu)（2B級推薦）。

推薦意見9：

對于對標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)面治療抵抗的DFU，在治療時(shí)建議其考慮采用細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)品，如去細(xì)胞人類真皮或豬小腸粘膜下組織，作為DFU的輔助性治療措施（2C級推薦）。

推薦意見10：

對于血流灌注良好但經(jīng)4周-6周的保守治療后治療失敗的DFU患者，建議其進(jìn)行高壓氧治療（2B級推薦）。

周圍動脈疾病與DFU

推薦意見1：

1.當(dāng)糖尿病患者的年齡達(dá)到50歲時(shí)，應(yīng)對其進(jìn)行踝臂指數(shù)（ABI）檢測（2C級推薦）。

2.當(dāng)糖尿病患者存在以下情況時(shí)，包括：既往有DFU病史、既往血管檢查結(jié)果異常、既往曾因周圍血管性疾病行介入治療、或已知明確有動脈粥樣硬化性心血管疾?。ㄈ绻谛牟?、腦血管或腎臟血管疾?。?，應(yīng)對其進(jìn)行每年一次的下肢和足部血管檢查，以及ABI和足趾血壓檢測（2C級推薦）。

推薦意見2：

DFU患者應(yīng)當(dāng)通過ABI、踝/足多普勒動脈波形、足趾收縮壓或經(jīng)皮血氧分壓等檢測方法，每年進(jìn)行一次足部血流灌注評估，（1B級推薦）。

推薦意見3：

對于DFU合并周圍動脈疾病（PAD）的患者，我推薦其通過外科血管旁路手術(shù)或血管內(nèi)介入治療的方式進(jìn)行再血管化治療（1B級推薦）。

推薦意見3（技術(shù)和實(shí)施要點(diǎn)）

預(yù)測哪些患者可能最需要再血管化治療以及能夠從治療中獲益，其判定基礎(chǔ)是SVS發(fā)布的創(chuàng)面缺血足感染下肢截肢風(fēng)險(xiǎn)分級系統(tǒng)。

在選擇哪些患者適合行再血管化治療時(shí)，應(yīng)綜合考慮對患者的臨床判斷和對血流灌注客觀性評估結(jié)果的詳細(xì)解釋，同時(shí)兼顧其創(chuàng)面大小和感染情況。

對于患長段血管閉塞性疾病的患者，如果其肢體的功能尚可且能夠從自身找到自體血管移植供體的，優(yōu)先選擇行旁路手術(shù)治療。

對于糖尿病合并組織缺損的患者，人工旁路血管移植的效果較靜脈血管旁路移植效果差。

治療干預(yù)措施的選擇是基于以下因素做出的：缺血的程度、動脈疾病的累及范圍、創(chuàng)面的大小、是否存在合并感染以及專家治療的可及性等。