胰島素怎么用？出現(xiàn)一些緊急情況怎么處理？甲狀腺藥物如何使用？從剛進(jìn)醫(yī)院的年輕醫(yī)生到德高望重的老醫(yī)生，都是一個(gè)從無到有再到精通的過程。內(nèi)分泌科醫(yī)生，您是否也遇到過或正在遇到這些問題呢？

問題1：胰島素如何用？

胰島素分為短效（諾和銳、諾和靈R、普通胰島素RI、優(yōu)泌林R）、中效（諾和靈N、優(yōu)泌林N）、預(yù)混（諾和靈30R、優(yōu)泌林預(yù)混）、長效（甘精胰島素）。

胰島素常用的組合有：.①單用胰島素（早晚餐前各打一次預(yù)混）；②三餐前各打一次諾和銳30；③三餐前各打一次短效+睡前一次中效或長效；④睡前單打一次長效。⑤胰島素+口服降糖藥→睡前打一次長效+口服降糖藥。

問題2：低血糖發(fā)作的征兆，及如何處理？

1）征兆：自主神經(jīng)過度興奮癥狀如出汗、顫抖、心悸、焦慮、乏力等。神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的癥狀有頭暈、幻覺、躁動(dòng)、肌張力增高性痙攣、甚至昏迷。

2）處理：①輕癥患者，食用糖水或糖果等含量高的食物；②疑似低血糖昏迷的患者應(yīng)立即靜脈注射50%的葡萄糖溶液60~100ml；③神志不清者切忌經(jīng)口喂食，以防誤吸。神志轉(zhuǎn)清后又陷入昏迷者，應(yīng)靜脈持續(xù)滴注5%~10%葡萄糖溶液，直至病情穩(wěn)定后改口服進(jìn)食；④經(jīng)上述治療效果欠佳的患者可選用氫化可的松50~100mg加入500ml葡萄糖中緩慢滴注，或用胰高血糖素1mg皮下或肌肉注射。

問題3：老年糖尿病患者DKA合并心功能不全怎么補(bǔ)液？

在糖尿病高血糖危象時(shí)，需要大量補(bǔ)液治療，但在老年或心功能不全的患者，大量補(bǔ)液有加重或誘發(fā)心衰的風(fēng)險(xiǎn)，因此，在這種危急情況下，如何治療顯得非常棘手。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，以下補(bǔ)液方式可以收到不錯(cuò)的效果：

1）遵循心衰、DKA的治療原則。

2）限制輸液速度，且邊補(bǔ)液邊利尿，同時(shí)強(qiáng)心糾正心衰，并有效抗炎治療。

3）方式：①鎖骨下深靜脈置管術(shù)，簡易CVP監(jiān)測，每4小時(shí)一次；②速度限制性補(bǔ)液，40～45滴/min。

4）日補(bǔ)液量3500～5000ml，常規(guī)胰島素0.1U/kg/h稀釋后微泵注入，開始時(shí)每小時(shí)監(jiān)測血糖一次，以后根據(jù)血糖情況調(diào)整監(jiān)測頻次及胰島素入量，使血糖下降每小時(shí)約3.9～6.1mmol/L，血糖下降到13.9mmol/L以下改用5%葡萄糖溶液，并按比例加入胰島素，以后病情穩(wěn)定后逐步過渡到胰島素常規(guī)皮下注射或口服降糖藥。

問題4：2型糖尿病患者使用胰島素的利和弊？

1）利的一方面：有效降低空腹血糖及餐后血糖、迅速減輕糖毒性對胰島β細(xì)胞及機(jī)體的損害，使得胰島β細(xì)胞休息、保護(hù)和逆轉(zhuǎn)β細(xì)胞功能。

2）弊的一方面：有站友特別寫了篇使用胰島素不利的文章，個(gè)人認(rèn)為胰島素主要的弊端在于加重低血糖風(fēng)險(xiǎn)和使體重增加，如果使用胰島素效果不佳或擔(dān)心增加體重，可睡前打一次長效+口服降糖藥（二甲雙胍），因?yàn)槎纂p胍緩釋片特別適用肥胖患者，故筆者個(gè)人認(rèn)為此方案不錯(cuò)，因?yàn)橛袀€(gè)體化差異，這種方案也不是萬能方案，主要還是看血糖控制的如何。

問題5：低鈣抽搐發(fā)作如何處理？

①低鈣發(fā)作時(shí)立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml，如癥狀反復(fù)出現(xiàn)可重復(fù)每日1~3次；

②對有腦損傷、喉痙攣及驚厥的嚴(yán)重患者，可靜脈注射鈣劑后采用10%葡糖糖酸鈣60~70ml加于5%~10%葡糖糖酸鈣500~1000ml中靜脈滴注維持；

③如抽搐反復(fù)發(fā)作仍頻繁，可輔以鎮(zhèn)靜劑及苯妥英鈉等，但如果病人近期有使用洋地黃，則靜脈注射鈣劑應(yīng)慎重，以免發(fā)生心律不齊或猝死；

④靜脈補(bǔ)充鈣劑應(yīng)監(jiān)測血鈣濃度。

問題6：尿糖陽性說明什么？

對于非內(nèi)分泌的?？漆t(yī)生，往往看到患者的尿液分析呈尿糖陽性，就簡單認(rèn)為患者可能有糖尿病，但引起尿糖陽性的原因很多，一般包括以下幾點(diǎn)：

1）藥物引起的尿糖假陽性反應(yīng)：維生素C、水楊酸鹽、青霉素、丙磺舒等藥物均可以引起尿糖陽性；

2）正常血糖性葡萄糖糖尿：腎性糖尿、妊娠、腎小管病變、某些毒性化學(xué)物質(zhì)；

3）血糖過高性葡萄糖糖尿：糖尿病、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、肢端肥大癥。

問題7：如何合理使用抗甲狀腺藥物？

有些老年患者合并了其他系統(tǒng)的疾病，對于診斷明確的甲亢，對于非內(nèi)分泌?？漆t(yī)生怎么合理使用抗甲狀腺藥物呢？懂得了這點(diǎn)，就再也不需要一個(gè)簡單的用藥也要申請會(huì)診了?？辜谞钕偎幬锏闹委煰煶贪ǔ踔纹?、減量期、維持期。

1）初治期：他巴唑每日30~40mg/d，分1~2次口服，或丙硫氧嘧啶300~400mg/d，分2~3次口服，每4~6周復(fù)查甲狀腺功能，維持6~12周；

2）減量期：甲亢臨床癥狀緩解、甲狀腺功能檢查FT3和FT4正常后考慮減量。每2~4周減量一次，他巴唑每次減量5~10mg/d，丙硫氧嘧啶每次減量50~100mg/d。藥物減量過程中若出現(xiàn)甲狀腺腫大，突眼加重，可考慮合用左甲狀腺素（L-T4），以避免血清TSH升高；

3）維持期：藥物逐漸減量后根據(jù)甲狀腺功能摸索藥物維持正常甲狀腺功能的最低劑量，這個(gè)因人而異，然后持續(xù)用藥1.5~2年，也有維持更長時(shí)間的患者。一般所需維持劑量為他巴唑每日5~15mg，丙硫氧嘧啶每日50~150mg。

問題8：粘液性水腫昏迷的誘因及臨床表現(xiàn)，如何診斷？

1）誘因：外傷、心肌梗死、胃腸道出血、心力衰竭、寒冷、中斷甲狀腺激素替代治療。

2）臨床表現(xiàn)：有明顯甲狀腺機(jī)能減退癥狀，面部、肢體甚至全身性水腫、多漿膜腔積液。有“六低”：低體溫、低心率、低血壓、低通氣功能、低血糖、低鈉血癥。有肌肉松弛、反射減弱甚至消失，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷。

3）診斷要點(diǎn)：①甲減病史。②粘液性水腫。③有“六低”，昏睡或昏迷。④甲狀腺功能測定FT4、TT4、FT3、TT3、rT3極低。