胰島素怎么用？出現一些緊急情況怎么處理？甲狀腺藥物如何使用？從剛進醫(yī)院的年輕醫(yī)生到德高望重的老醫(yī)生，都是一個從無到有再到精通的過程。內分泌科醫(yī)生，您是否也遇到過或正在遇到這些問題呢？

問題1：胰島素如何用？

胰島素分為短效（諾和銳、諾和靈R、普通胰島素RI、優(yōu)泌林R）、中效（諾和靈N、優(yōu)泌林N）、預混（諾和靈30R、優(yōu)泌林預混）、長效（甘精胰島素）。

胰島素常用的組合有：.①單用胰島素（早晚餐前各打一次預混）；②三餐前各打一次諾和銳30；③三餐前各打一次短效+睡前一次中效或長效；④睡前單打一次長效。⑤胰島素+口服降糖藥→睡前打一次長效+口服降糖藥。

問題2：低血糖發(fā)作的征兆，及如何處理？

1）征兆：自主神經過度興奮癥狀如出汗、顫抖、心悸、焦慮、乏力等。神經系統(tǒng)受抑制的癥狀有頭暈、幻覺、躁動、肌張力增高性痙攣、甚至昏迷。

2）處理：①輕癥患者，食用糖水或糖果等含量高的食物；②疑似低血糖昏迷的患者應立即靜脈注射50%的葡萄糖溶液60~100ml；③神志不清者切忌經口喂食，以防誤吸。神志轉清后又陷入昏迷者，應靜脈持續(xù)滴注5%~10%葡萄糖溶液，直至病情穩(wěn)定后改口服進食；④經上述治療效果欠佳的患者可選用氫化可的松50~100mg加入500ml葡萄糖中緩慢滴注，或用胰高血糖素1mg皮下或肌肉注射。

問題3：老年糖尿病患者DKA合并心功能不全怎么補液？

在糖尿病高血糖危象時，需要大量補液治療，但在老年或心功能不全的患者，大量補液有加重或誘發(fā)心衰的風險，因此，在這種危急情況下，如何治療顯得非常棘手。相關文獻報道，以下補液方式可以收到不錯的效果：

1）遵循心衰、DKA的治療原則。

2）限制輸液速度，且邊補液邊利尿，同時強心糾正心衰，并有效抗炎治療。

3）方式：①鎖骨下深靜脈置管術，簡易CVP監(jiān)測，每4小時一次；②速度限制性補液，40～45滴/min。

4）日補液量3500～5000ml，常規(guī)胰島素0.1U/kg/h稀釋后微泵注入，開始時每小時監(jiān)測血糖一次，以后根據血糖情況調整監(jiān)測頻次及胰島素入量，使血糖下降每小時約3.9～6.1mmol/L，血糖下降到13.9mmol/L以下改用5%葡萄糖溶液，并按比例加入胰島素，以后病情穩(wěn)定后逐步過渡到胰島素常規(guī)皮下注射或口服降糖藥。

問題4：2型糖尿病患者使用胰島素的利和弊？

1）利的一方面：有效降低空腹血糖及餐后血糖、迅速減輕糖毒性對胰島β細胞及機體的損害，使得胰島β細胞休息、保護和逆轉β細胞功能。

2）弊的一方面：有站友特別寫了篇使用胰島素不利的文章，個人認為胰島素主要的弊端在于加重低血糖風險和使體重增加，如果使用胰島素效果不佳或擔心增加體重，可睡前打一次長效+口服降糖藥（二甲雙胍），因為二甲雙胍緩釋片特別適用肥胖患者，故筆者個人認為此方案不錯，因為有個體化差異，這種方案也不是萬能方案，主要還是看血糖控制的如何。

問題5：低鈣抽搐發(fā)作如何處理？

①低鈣發(fā)作時立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml，如癥狀反復出現可重復每日1~3次；

②對有腦損傷、喉痙攣及驚厥的嚴重患者，可靜脈注射鈣劑后采用10%葡糖糖酸鈣60~70ml加于5%~10%葡糖糖酸鈣500~1000ml中靜脈滴注維持；

③如抽搐反復發(fā)作仍頻繁，可輔以鎮(zhèn)靜劑及苯妥英鈉等，但如果病人近期有使用洋地黃，則靜脈注射鈣劑應慎重，以免發(fā)生心律不齊或猝死；

④靜脈補充鈣劑應監(jiān)測血鈣濃度。

問題6：尿糖陽性說明什么？

對于非內分泌的?？漆t(yī)生，往往看到患者的尿液分析呈尿糖陽性，就簡單認為患者可能有糖尿病，但引起尿糖陽性的原因很多，一般包括以下幾點：

1）藥物引起的尿糖假陽性反應：維生素C、水楊酸鹽、青霉素、丙磺舒等藥物均可以引起尿糖陽性；

2）正常血糖性葡萄糖糖尿：腎性糖尿、妊娠、腎小管病變、某些毒性化學物質；

3）血糖過高性葡萄糖糖尿：糖尿病、甲亢、嗜鉻細胞瘤、皮質醇增多癥、肢端肥大癥。

問題7：如何合理使用抗甲狀腺藥物？

有些老年患者合并了其他系統(tǒng)的疾病，對于診斷明確的甲亢，對于非內分泌?？漆t(yī)生怎么合理使用抗甲狀腺藥物呢？懂得了這點，就再也不需要一個簡單的用藥也要申請會診了。抗甲狀腺藥物的治療療程包括初治期、減量期、維持期。

1）初治期：他巴唑每日30~40mg/d，分1~2次口服，或丙硫氧嘧啶300~400mg/d，分2~3次口服，每4~6周復查甲狀腺功能，維持6~12周；

2）減量期：甲亢臨床癥狀緩解、甲狀腺功能檢查FT3和FT4正常后考慮減量。每2~4周減量一次，他巴唑每次減量5~10mg/d，丙硫氧嘧啶每次減量50~100mg/d。藥物減量過程中若出現甲狀腺腫大，突眼加重，可考慮合用左甲狀腺素（L-T4），以避免血清TSH升高；

3）維持期：藥物逐漸減量后根據甲狀腺功能摸索藥物維持正常甲狀腺功能的最低劑量，這個因人而異，然后持續(xù)用藥1.5~2年，也有維持更長時間的患者。一般所需維持劑量為他巴唑每日5~15mg，丙硫氧嘧啶每日50~150mg。

問題8：粘液性水腫昏迷的誘因及臨床表現，如何診斷？

1）誘因：外傷、心肌梗死、胃腸道出血、心力衰竭、寒冷、中斷甲狀腺激素替代治療。

2）臨床表現：有明顯甲狀腺機能減退癥狀，面部、肢體甚至全身性水腫、多漿膜腔積液。有“六低”：低體溫、低心率、低血壓、低通氣功能、低血糖、低鈉血癥。有肌肉松弛、反射減弱甚至消失，嚴重者出現昏迷。

3）診斷要點：①甲減病史。②粘液性水腫。③有“六低”，昏睡或昏迷。④甲狀腺功能測定FT4、TT4、FT3、TT3、rT3極低。