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關于老年糖尿病患者的血壓管理

摘要:在降壓治療中,監(jiān)測坐位或臥位血壓的同時應注意監(jiān)測直立位血壓,以及時發(fā)現(xiàn)體位性低血壓,并在治療中向患者或其照護者宣教體位變換時動作宜緩慢,避免因體位性低血壓造成意外。

IDF指南推薦老年糖尿病患者高血壓的診斷標準為收縮壓≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和(或)舒張壓≥90mmHg。糖尿病和高血壓的并存使心血管風險顯著增加,且隨著年齡增加心血管風險更大。ADVANCE研究顯示,糖尿病合并高血壓的患者年齡每增加10歲,大血管或微血管風險就增加24%。

一、老年糖尿病患者高血壓的特點

1收縮壓升高較舒張壓升高更加明顯,脈壓差增大

老年人主動脈及其分支等大血管出現(xiàn)硬化,使收縮壓升高較舒張壓升高更加明顯,導致脈壓差增大。部分患者收縮壓≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)而舒張壓<90mmHg,稱為單純收縮期高血壓(ISH)。老年糖尿病患者更易出現(xiàn)脈壓差增大和單純收縮期高血壓。

2.易發(fā)生體位性低血壓

在合并糖尿病的老年患者中,由于其動脈硬化程度重,迷走神經(jīng)興奮性降低,壓力感受器對張力和壓力變動的調節(jié)能力減弱,容易發(fā)生體位性低血壓。

3.血壓波動大,晝夜節(jié)律異常

老年糖尿病患者經(jīng)常出現(xiàn)頸動脈僵硬,使得壓力感受器敏感性降低,可引起血壓調節(jié)功能減退,使得血壓受體位、季節(jié)及進食等因素的影響較一般高血壓患者明顯。部分患者夏季血壓并不高,冬季血壓明顯升高;餐后低血壓更常見且程度重;清晨血壓急劇升高。這使得老年糖尿病患者易于出現(xiàn)隱匿性高血壓。

二、老年糖尿病患者降壓治療策略及降壓藥物的選擇

早期降壓、早期達標對于合并高血壓的老年糖尿病患者具有重要意義??上冗M行生活方式干預,包括限鈉、戒酒、戒酒,有條件的患者應鼓勵進行有規(guī)律的運動。中等程度的限鈉約能降低收縮壓5mmHg,降低舒張壓2~3mmHg。

IDF指南推薦,在給予上述非藥物治療6周后血壓仍不能達標的老年糖尿病患者應啟動藥物治療。

血管緊張素轉化酶(ACE)抑制劑:IDF指南推薦首選,尤其是在合并糖尿病腎病時。

血管緊張素受體阻滯劑(ARBs):不能耐受ACE抑制劑者可用。ACE抑制劑及ARBs不僅能有效降低血壓,還有一定的靶器官保護作用及改善糖代謝的作用。

利尿劑:應用早期可有血容量減少和心排出量降低,但2周后即可恢復正常,這時總外周阻力開始下降、小劑量利尿劑(氫氯噻嗪12.5~25mg/d)具有與大劑量相同的降壓效果,但對代謝和電解質的影響降低,故目前推薦使用小劑量利尿劑。某些利尿劑如吲達帕胺還可通過擴張血管而降低血壓

β受體阻滯劑:能對抗兒茶酚胺類物質,降低心率,減少心搏量,對心率快或有心絞痛、心肌梗死的老年糖尿病較為適用。

α受體阻滯劑:可能有益,尤其是在前列腺肥大的患者。

IDF指南還推薦,如果一種降壓藥的療效不滿意但患者可以耐受,一般并不建議停用,而是聯(lián)合不同類別的降壓藥。如果出現(xiàn)了不良反應或沒有觀察到治療反應,則建議換用另一種不同類別的降壓藥。

三、老年糖尿病患者降壓治療的注意事項

老年糖尿病患者降壓治療應特別關注安全性,應對患者或其照護者進行降壓藥物安全性方面的教育。

所有藥物都應從最低劑量起始。根據(jù)患者血壓的反應逐漸加量,以免引起低血壓、心腦腎等組織灌注不足等不良反應。建議應用長效降壓藥,每日服藥1次,使24h血壓均獲控制,可提高降壓效果和患者依從性。

在降壓治療中,監(jiān)測坐位或臥位血壓的同時應注意監(jiān)測直立位血壓,以及時發(fā)現(xiàn)體位性低血壓,并在治療中向患者或其照護者宣教體位變換時動作宜緩慢,避免因體位性低血壓造成意外。

提倡聯(lián)合用藥,有助于減少不良反應,但應避免以下聯(lián)合:ACE抑制劑+ARBs、保鉀利尿劑+ACE抑制劑/ARB、β受體阻滯劑+維拉帕米(verapamil)。

老年糖友們必須要血糖血壓兩手抓,一刻不容松懈。

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