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糖尿病急癥—酮癥酸中毒

摘要:感染及應激最容易誘發(fā)2型糖尿病酮癥的發(fā)生,而1型糖尿病的酮癥與胰島素減量不當或停用及運動過度有關。特別是胰島素嚴重缺乏的1型糖尿病患者,激烈運動很可能會誘發(fā)酮癥酸中毒。

糖尿病不僅會引起周圍神經(jīng)、視網(wǎng)膜、腎臟及心腦血管的損害,還會造成如酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)、乳酸酸中毒等糖尿病急癥。今天,讓我們先來了解酮癥酸中毒。

酮癥酸中毒,是由于胰島素嚴重不足和升糖激素(胰高血糖素、腎上腺素、皮質醇等)不恰當升高引起的以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要改變的臨床綜合征,它是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥之一,一旦延誤診治,后果十分嚴重,甚至危及生命。

那么什么情況下容易造成酮癥酸中毒呢?

凡是能加重體內(nèi)胰島素不足或者使升糖激素顯著升高的各種因素均可誘發(fā)酮癥酸中毒。

臨床常見的誘因有:


(1)急性感染:如呼吸道感染、尿路感染、胃腸道急性炎癥等;

(2)胰島素減量不當或停用;

(3)飲食不當:如暴飲暴食、過度饑餓、食用過多甜食、酗酒等;

(4)應激:如急性心梗、腦卒中、手術、創(chuàng)傷、妊娠、分娩、精神刺激;

(5)運動過度。

其中,感染及應激最容易誘發(fā)2型糖尿病酮癥的發(fā)生,而1型糖尿病的酮癥與胰島素減量不當或停用及運動過度有關。特別是胰島素嚴重缺乏的1型糖尿病患者,激烈運動很可能會誘發(fā)酮癥酸中毒。

如何判斷是否為糖尿病酮癥呢?酮癥發(fā)生時,病人最開始會感到“三多一少”癥狀加重,渾身乏力,多數(shù)病人也會出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛等癥狀。隨著病情的進展,會出現(xiàn)脫水及酸中毒癥狀,最常見的就是呼氣中帶有爛蘋果味,除此之外,還有皮膚粘膜干燥、眼球凹陷、尿量減少、心跳加快、血壓下降以及呼吸深快等癥狀,如果此時還未得到及時診治,可能出現(xiàn)頭痛、嗜睡、意識不清甚至昏迷等精神意識障礙,嚴重時甚至會造成死亡。除了以上癥狀,一些客觀的檢查結果也可以幫助判斷是否為糖尿病酮癥。糖尿病酮癥時,血糖會顯著增高,一般在16.7mmol/L—33.3mmol/L,血酮也會升高,通常>5mmol/L;尿糖呈強陽性,通常+++—++++,尿酮體也會呈陽性—強陽性;動脈血氣分析血PH值<7.35或HCO-3<15mmol/L,并排除其它原因所致酸中毒。

酮癥酸中毒是一種嚴重的糖尿病急癥,一旦確診為酮癥酸中毒,病人須立即去醫(yī)院診治。在去往醫(yī)院的路上,病人可通過以下方法緩解病情:

(1)大量飲水,以淡鹽水(1000ml水+9g食鹽)最佳;

(2)皮下注射短效胰島素,不要因為進食少而停止胰島素注射;

(3)停用雙胍類降糖藥;

(4)條件允許情況下,每2小時監(jiān)測一次血糖和尿酮體;

而對于醫(yī)生來說,糖尿病酮癥的治療,參照中國二型糖尿病防治指南(2013版),要做到以下幾點:

(1)補液:補液治療的目的是糾正失水,恢復血容量和腎灌注,補液有助于降低血糖和清除酮體。輕度脫水不伴酸中毒者可口服補液,中度以上酮癥酸中毒必須靜脈補液,先補給生理鹽水,血糖降至13.9mmol/L時根據(jù)血鈉情況應補充5%葡萄糖液或葡萄糖鹽液,而不能自始至終都輸鹽水。這是因為葡萄糖可以減少脂肪分解產(chǎn)生酮體。通常每2-4g葡萄糖加入1U短效胰島素。補液總量應按發(fā)病前體重估計,通常按發(fā)病前體重的10%估計補液總量。補液應做到“足量”、“先快后慢”、“先鹽后糖、先晶體后膠體”、“口服與靜脈配合”這幾點。開始2小時輸入1000-2000mL,前4小時輸入計算失水量的1/3,之后每4-6小時補液500-1000mL,第1個24小時的輸液總量為4000-5000mL,嚴重失水者可達6000-8000mL。如治療前已有低血壓或休克,快速補液不能有效升高血壓時,應輸入膠體溶液,并采用其他抗休克措施。鼓勵飲水(或鹽水),以減少靜脈補液量。

(2)胰島素治療:主張小劑量持續(xù)靜脈滴注胰島素;應使用短效人胰島素或速效胰島素類似物(如門冬胰島素、賴普胰島素);嚴重低鉀血癥(<3.3mmol/L)者,應先補鉀,當血鉀升至3.5mmol/L時,再開始胰島素治療;勤測血糖,根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素用量;停滴胰島素前1小時應皮下注射胰島素1次,或于餐前胰島素注射后1-2小時停滴;待酮體消失、血糖降至低于13.9mmol/L且患者能規(guī)律進食后可改為皮下注射胰島素。

(3)補鉀:血鉀正常、尿量<30mL/h,應暫緩補鉀,待尿量增加后再開始補鉀;血鉀高于正常,暫緩補鉀;監(jiān)測血鉀和尿量,最好心電監(jiān)護,可從T波變化中靈敏反映血鉀高低,調(diào)整補鉀的濃度和速度;因為鉀入細胞內(nèi)較慢,病情恢復后仍應繼續(xù)口服鉀鹽數(shù)天。

(4)補堿:不是所有糖尿病酮癥酸中毒都要補堿,只有pH<7.0時才考慮補堿;補堿宜少、宜慢,不宜過早、過快;有補堿指征者,補堿至pH>7.0時應停止補堿,不宜補充過多,以免增加尿鉀丟失、加重腦水腫和組織缺氧;補堿溶液溶媒以注射用水為宜,不宜選用生理鹽水、葡萄糖(鹽)液等。

無論任何疾病,最重要的是“防范于未然”,對于糖尿病酮癥酸中毒來說,更是如此。保持良好的血糖控制,預防和及時治療感染及其他誘因,加強糖尿病教育,加強糖尿病患者和家屬對糖尿病酮癥酸中毒的認識是預防酮癥酸中毒的主要措施。

糖友們平時要注意以下幾點:


(1)飲食規(guī)律:定時定量進餐,切忌暴飲暴食,尤其是節(jié)假日期間。

(2)規(guī)律用藥:不要擅自減藥、停藥(尤其是注射胰島素的患者),即使生病不想進食,也不要輕率停藥。

(3)防止脫水:糖尿病人不可缺水,尤其是天氣炎熱或活動出汗時,應多喝些白開水或淡鹽水,以補充失去的水份。另外,應預防腹瀉引起的脫水。

(4)預防感染:感染是酮癥酸中毒的主要誘因,因此,平時要防止受涼感冒,注意飲食衛(wèi)生。一旦患病(如發(fā)燒、感冒、腹瀉等),要積極治療。

(5)定期監(jiān)測血糖:尤其在發(fā)生其它疾病(如急性心梗)或應激時應勤測血糖,如果血糖>14mmol/L,應加測尿酮體或血酮。

(6)保持心情舒暢,避免情緒激動。

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