成人2型糖尿病患者除肥胖、高血壓和血脂異常外,還存在發(fā)生其他共存疾病的風(fēng)險。脂肪性肝病、肝酶異常、肝功能異常是糖尿病患者在常規(guī)檢查中經(jīng)常見到的情況。
提到糖尿病和肝功能異常的時候,您是否會有如下問題:
1.非酒精性脂肪性肝病和糖尿病的關(guān)系?
2.肝酶異常時患者降糖藥的選擇?
3.哪些降糖藥可能導(dǎo)致肝酶異常?
來看看專家怎么說~~
中日醫(yī)院藥學(xué)部內(nèi)分泌專科臨床藥師鄧昂
實際上非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指非飲酒相關(guān)引發(fā)肝脂質(zhì)沉積,存在肝脂肪變的情況。NAFLD可能是肝硬化的一個重要原因,也是肝硬化的高危因素。NAFLD可細分為非酒精性脂肪肝(NAFL)和非酒精性脂肪性肝炎(NASH)。這兩者以是否存在明顯炎癥證據(jù)的肝脂肪變來進行區(qū)分。NAFLD的脂肪變性無明顯炎癥證據(jù);而NASH則是存在肝臟炎癥的肝脂肪變,且無法與酒精性脂肪性肝炎區(qū)分,僅能從患者飲酒史來進行判別。
之所以2型糖尿病(T2DM)患者容易讓人聯(lián)想到肝損傷、脂肪肝等情況,是因為T2DM患者往往存在肥胖、血脂異常、脂肪肝等胰島素抵抗背景;NAFLD的主要危險因素也是肥胖及糖尿??;肥胖人群中NAFLD的患病率高達80%~90%;糖尿病人群的患病率為30%~50%;高脂血癥患者的患病率為90%。此外由于NASH還經(jīng)常被其他術(shù)語,例如脂肪肝肝炎、糖尿病性肝炎、糖尿病伴脂肪肝等表述,因此更容易讓不少患者將糖尿病和肝病、肝損傷、脂肪肝等情況綁定在一起聯(lián)想。臨床中肥胖和T2DM與一系列肝臟異常的臨床表現(xiàn)相關(guān),大多可以劃歸為NAFLD的范疇。肥胖、高血壓、血脂異常、胰島素抵抗及顯性糖尿病等代謝綜合征顯著表現(xiàn)都和NAFLD高患病率相關(guān)。NAFLD患者可能出現(xiàn)門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)輕度或中度升高,但AST和ALT升高時,通常為正常上限的2~5倍,且AST/ALT的比值小于1;此外堿性磷酸酶可能升高至正常值上限的2~3倍。NAFLD也是兒童肝臟疾病的最常見原因,在T2DM兒童中尤為常見。約20%的青少年T2DM患者的血清ALT高至正常值2倍以上。由于未經(jīng)治療的NASH可進展為肝纖維化、肝硬化及肝衰竭,因此臨床診斷出的T2DM患者仍應(yīng)積極的采取干預(yù)措施。
NAFLD患者的治療中減輕體重是是當(dāng)前證據(jù)最充分且安全有效的方法,因此禁酒、減輕體重等生活方式的干預(yù)是必要的措施。NASH的藥物選擇方面,有證據(jù)顯示維生素E可以減輕氧化性應(yīng)激,通過接受維生素E治療可改善NASH患者的氨基轉(zhuǎn)移酶水平,維生素E400U/d的補充劑量也被應(yīng)用于臨床治療中,但也有研究顯示,維生素E治療并沒有組織學(xué)獲益,目前維生素E的治療僅推薦用NASH進展期肝纖維化且不伴糖尿病和冠狀動脈疾病的患者人群中。盡管胰島素增敏劑基于改善胰島素抵抗,在改善NASH患者的組織學(xué)參數(shù)方面被證明有效果,在治療中具有一定的價值,但由于需要長期治療,且考慮該類藥物的肝臟毒性、體重增加心血管風(fēng)險等情況,并未在臨床廣泛應(yīng)用;盡管二甲雙胍通過降低肝臟糖異生、刺激肌肉攝取葡萄糖并增加脂肪組織的脂肪酸氧化從而降低血糖,也有研究證實二甲雙胍能較好地控制NAFLD患者病情,但部分研究顯示二甲雙胍不能很好地改善NAFLD患者肝酶學(xué)和組織學(xué)變化,因此對于二甲雙胍在NAFLD中的治療效果仍然存在一定爭議,但由于二甲雙胍對于體重和胰島素抵抗的改善,臨床中T2DM合并NAFLD的患者中二甲雙胍的使用仍然較為廣泛?;趯μ悄虿【C合治療角度的考慮,對于合并心血管風(fēng)險T2DM的患者,最優(yōu)化糖尿病患者的血糖控制和血脂異常的控制也是必須的,如果相關(guān)治療藥物存在潛在的肝臟毒性或肝損傷風(fēng)險,需要在治療決策中充分考慮到基礎(chǔ)病和患者肝功能的情況。
對已經(jīng)出現(xiàn)肝損傷/肝酶異常的T2DM患者,磺脲類降糖藥物由于經(jīng)肝臟代謝,需要謹慎評估患者肝功能狀態(tài),對輕度肝功能不全者從小劑量起始治療,根據(jù)血糖控制情況,逐漸調(diào)整,對于嚴重的肝功能異常,不推薦使用。對于非磺脲類促泌劑,如那格列奈,在輕至中度肝功能不全者用藥無需調(diào)整劑量;而瑞格列奈則需要相對謹慎使用,并需要密切關(guān)注血糖波動情況。對于輕度的肝酶異常情況,二甲雙胍并非禁忌,但是肝炎、肝硬化患者的乳酸酸中毒風(fēng)險增加,此時需要禁用。建議開始二甲雙胍治療前檢測基線ALT和AST。如果肝酶水平超過正常上限的2.5倍,應(yīng)該繼續(xù)或開始使用胰島素治療,不推薦二甲雙胍治療,并且每3~6個月應(yīng)復(fù)測肝酶水平,評估肝功能。
盡管阿卡波糖相關(guān)的肝損傷報道較少,且阿卡波糖所致肝功能損害的機制仍未明確,但有研究認為其發(fā)病機制可能給和藥物與細胞蛋白質(zhì)共價結(jié)合后形成新加合物,作為免疫靶點引發(fā)免疫反應(yīng),導(dǎo)致細胞膜破壞和細胞死亡,或抑制藥物代謝的細胞通路等所致,因此輕度的肝功異常并非其禁忌,但是肝硬化則是阿卡波糖的治療禁忌。在治療期間若出現(xiàn)肝酶升高,尤其是持續(xù)升高,則需減量或中斷治療。對于伏格列波糖和肝毒性的相關(guān)研究尚未有明確結(jié)論,但考慮到由于有上市后出現(xiàn)暴發(fā)性肝炎的報道,故應(yīng)充分觀察,出現(xiàn)異常時應(yīng)進行停止給藥等適當(dāng)處理。
盡管上市后研究關(guān)于二肽基肽酶4(DPP-4)抑制劑的肝損傷報道不常見,但在維格列汀和阿格列汀使用者中已有肝功能異常、肝酶升高、肝炎的報道。建議開始使用維格列汀及阿格列汀前檢測肝功能,并且在治療的第1年里每3個月檢測一次。如果AST和/或ALT持續(xù)處于正常上限的3倍或以上,則應(yīng)停藥。
綜上情況,盡管T2DM伴NAFLD的情況在臨床多見,但大多數(shù)的肝功異常患者并非出于嚴重的肝損傷狀態(tài),T2DM常規(guī)的藥物治療在輕中度肝功異常患者中大多并非絕對禁忌,但是對于接受初始治療的患者仍應(yīng)關(guān)注肝功能情況,需要完善相關(guān)的檢查,排除藥物治療的肝損傷風(fēng)險。如果對于輕到中度肝功能不全的患者,應(yīng)根據(jù)具體藥物的藥代動力學(xué)特點、治療中肝損傷風(fēng)險、患者治療需求的綜合考慮,權(quán)衡利弊優(yōu)選適宜方案,對于嚴重的肝功能不全患者仍建議優(yōu)先使用胰島素治療。如在藥物治療過程中發(fā)現(xiàn)肝功能異常,如AST和/或ALT持續(xù)升高,應(yīng)及時停藥,評估患者肝功能異常是否和藥物治療相關(guān)聯(lián),并進行針對性治療。
滋陰補腎,益氣潤肺,和胃生津、調(diào)節(jié)代謝機能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿,四肢無力等癥,降低血糖、尿糖。
健客價: ¥11滋陰補腎,益氣潤肺,和胃生津,調(diào)節(jié)代謝機能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿、四肢無力等癥,降低血糖、尿糖。
健客價: ¥13阿司匹林對血小板聚集的抑制作用,因此阿司匹林腸溶片適應(yīng)癥如下:降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)中風(fēng)的二級預(yù)防降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險動脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后,如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA),冠狀動脈旁路術(shù)(CABG),頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù),動靜脈分流術(shù)預(yù)防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞降低心血管危險因素者(冠心病家族史、
健客價: ¥17.8滋陰補腎,益氣潤肺,和胃生津,調(diào)節(jié)代謝機能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿,四肢無力等癥,降低血糖、尿糖。
健客價: ¥17滋陰補腎,益氣潤肺,和胃生津,調(diào)節(jié)代謝機能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿、四肢無力等癥,降低血糖、尿糖。
健客價: ¥101.用于單純飲食控制不滿意的2型糖尿病患者,尤其是肥胖者,還可能有減輕體重的作用。 2.對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效。 3.可與磺酰脲類或胰島素合用以改善血糖控制。
健客價: ¥8養(yǎng)陰滋腎,生津止渴,清熱除煩,降低尿糖。用于輕中型糖尿病。
健客價: ¥95貝前列素鈉片:改善慢性動脈閉塞性疾病引起的潰瘍、間歇性跛行、疼痛和冷感等癥狀。 西洛他唑片:改善因慢性動脈閉塞癥引起的潰瘍、肢痛、冷感及間歇性跛行等缺血性癥狀。輔助治療動脈粥樣硬化,血栓閉塞性脈管炎,糖尿病所致肢體缺血癥,大動脈。
健客價: ¥1600高膽固醇血癥 原發(fā)性高膽固醇血癥患者。包括家族性高膽固醇血癥(雜合子型)或混合型高脂血癥(相當(dāng)于Fredrickson分類法的IIa和IIb型)患者,如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿意,應(yīng)用本品可治療其總膽固醇(TC)升高、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高、載脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯(TG)升高。 在純合子家族性高膽固醇血癥患者,阿托伐他汀可與其他降脂療法(如LDL血漿
健客價: ¥56治療糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。
健客價: ¥59主要用于腦部、周邊等血液循環(huán)障礙。 1、急慢性腦機能不全及其后遺癥:腦卒中、注意力不集中、記憶力衰退、癡呆。 2、耳部血流及神經(jīng)障礙:耳鳴、眩暈、聽力減退、耳迷路綜合征。 3、眼部血流及神經(jīng)障礙:糖尿病引起的視網(wǎng)膜病變及神經(jīng)障礙、老年黃斑變性、視力模糊、慢性青光眼。 4、周圍循環(huán)障礙:各種動脈閉塞癥、間歇性跛行癥、手腳麻痹冰冷、四肢酸痛。
健客價: ¥36單藥治療 本品配合飲食控制和運動,用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯(lián)用 當(dāng)單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時,可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運動基礎(chǔ)上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg,每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者(肌酐清除率 [CrCl] ≥ 50 mL/min,相應(yīng)的
健客價: ¥103該產(chǎn)品適用于測量18周歲及以上的成人組織間液中的葡萄糖水平,用于糖尿病的自我管理,不能作為治療藥物調(diào)整的依據(jù)。掃描檢測儀中內(nèi)置的血糖血酮檢測模塊可用于測量采自指尖、前臂、上臂或拇指根部新鮮毛細血管全血中的葡萄糖濃度,和采自指尖和靜脈的新鮮全血中的β-羥丁酸濃度,不能用于糖尿病的診斷和篩查,也不能作為治療藥物調(diào)整的依據(jù)。與其配套的輔理善瞬感軟件可以幫助患者或醫(yī)護人員查看、分析和評估由掃描式葡萄糖監(jiān)測
健客價: ¥456硫辛酸膠囊:治療糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。 磷酸西格列汀片:單藥治療 本品配合飲食控制和運動,用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯(lián)用 當(dāng)單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時,可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運動基礎(chǔ)上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg,每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者
健客價: ¥748利格列汀與二甲雙胍和磺脲類藥物聯(lián)合使用,配合飲食控制和運動,可用于成年2型糖尿病患者的血糖控制。
健客價: ¥59本品配合飲食和運動治療,用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。
健客價: ¥138用于2型糖尿病。 單藥治療:可作為單藥治療,在飲食和運動基礎(chǔ)上改善血糖控制。 聯(lián)合治療:當(dāng)單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時,可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運動基礎(chǔ)上改善血糖控制。 重要的使用限制:由于對于1型糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒的有效性尚未確定,故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒的患者。
健客價: ¥54.9適用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2~3個月療效不滿意的輕、中度2型糖尿病患者,這類糖尿病患者的胰島b 細胞需有一定的分泌胰島素功能,且無急性并發(fā)癥(如感染、創(chuàng)傷、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等)。
健客價: ¥181.本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病,特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生; 3.本品也可與磺脲類口服降糖藥合用,具協(xié)同作用。
健客價: ¥36預(yù)防存在以下一個或多個危險因素的成人非瓣性房顫患者的卒中和全身性栓塞(SEE): ·先前曾有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或全身性栓塞 ·左心室射血分數(shù)<40% ·伴有癥狀的心力衰竭,紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級≥2級 ·年齡≥75歲 ·年齡≥65歲,且伴有以下任一疾病:糖尿病、冠心病或高血壓
健客價: ¥165用于治療成人飲食控制療法效果不理想的高膽固醇血癥(IIa型),內(nèi)源性高甘油三酯血癥,單純型(IV型)和混合型(IIb和III型)。特別是適用于以高密度脂蛋白降低和低密度脂蛋白中度升高為特征的血脂異?;颊?,及2型糖尿病合并高脂血癥的患者。在服藥過程中應(yīng)繼續(xù)控制飲食。目前,尚無長期臨床對照研究證明非諾貝特在動脈粥樣硬化并發(fā)癥一級和二級預(yù)防方面的有效性。
健客價: ¥39適用于控制飲食、運動療法及減輕體重均不能充分控制血糖的2型糖尿病。 格列美脲分散片不適用1型糖尿?。ɡ?,有酮癥酸中毒病史的糖尿病患者的治療)、糖尿病酮癥酸中毒或糖尿病前驅(qū)昏迷或昏迷的治療。
健客價: ¥20適用于單用飲食和運動治療不能獲良好控制的2型糖尿病患者。本品克單獨用藥,也可與磺脲類或胰島素合用。
健客價: ¥9配合飲食控制治療Ⅱ型糖尿病。
健客價: ¥62