作為一名內(nèi)分泌科醫(yī)生，建議所有糖尿病患者每年做一次的糖尿病腎病篩查，及時發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病，并根據(jù)腎功能不同時期確定不同的治療方案，盡量延緩糖尿病腎病的進展。

第一階段：腎功能正常期

表現(xiàn)：這一階段又被稱為腎功能Ⅰ期，腎功能正常，只有在檢查時發(fā)現(xiàn)腎小球高濾過，腎臟體積增大，這樣的表現(xiàn)與高血糖水平一致，但是可逆的。

經(jīng)過生活方式及藥物降血糖治療可以恢復(fù)，但是如果血糖長期得不到控制，加上其他的影響因素，就會引起動脈血管的粥樣硬化。

這一時期治療的重點是：

控制好導(dǎo)致動脈血管粥樣硬化的因素，如高血糖、高血壓、高血脂、高尿酸、高血黏度、體重超重、吸煙等。

保持良好的生活方式，如戒煙限酒、生活規(guī)律、適當(dāng)控制飲食、適當(dāng)運動等。

腎功能正常的糖尿病患者飲食蛋白攝入量為每天每公斤體重0.8克。

選擇降血壓、降血脂等藥物時也應(yīng)該考慮對腎功能的影響，根據(jù)腎功能損害的時期進行調(diào)整。

良好的生活方式是糖尿病治療的基礎(chǔ)，在這個基礎(chǔ)上，積極配合醫(yī)生，在醫(yī)生的指導(dǎo)下正確的選用降血糖藥物，避免對腎功能損害。

第二階段：間斷微量白蛋白尿

這一階段又被稱為腎功能Ⅱ期，間斷微量白蛋白尿，休息時晨尿或隨機尿白蛋白與肌酐比值(ACR)正常，病理檢查可發(fā)現(xiàn)腎小球基底膜（GBM）輕度增厚及系膜基質(zhì)輕度增寬。

這時除了血糖升高對腎功能影響外，間斷出現(xiàn)的蛋白尿，繼發(fā)性的高血壓，是影響腎功能進展的關(guān)鍵。

治療重點如下：

繼續(xù)保持生活方式干預(yù)，藥物治療的重點是降血糖、降血壓。

在腎小球濾過率下降后，飲食蛋白攝入量為每天每公斤體重0.6~0.8克。

降血糖藥物：二甲雙胍繼續(xù)使用，盡量避免使用磺脲類降血糖藥物，如格列苯脲、格列齊特等，積極使用胰島素控制血糖。

降血壓藥物：首選既降血壓又有保護心、腦、腎作用的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB），保持目標血壓130/80毫米汞柱以下，必要時聯(lián)合使用其他降血壓藥物。

絕大多數(shù)降糖、調(diào)脂和降壓藥物對于處于腎功能1~2期的糖尿病患者是安全的。

第三階段：早期糖尿病腎病期

這一階段表示腎臟進入腎功能Ⅲ期，即早期糖尿病腎病期，以持續(xù)性微量白蛋白尿為標志，隨機尿白蛋白與肌酐比值（ACR）為2.5-30mg/mmol（男），3.5-30mg/mmol（女），病理檢查GBM增厚及系膜基質(zhì)增寬明顯，小動脈壁出現(xiàn)玻璃樣變。

治療重點如下：

低蛋白飲食，降血糖、降血壓、調(diào)血脂等，同時要注意如感染、高尿酸血癥、泌尿系結(jié)石梗阻、腎積水、腎毒性藥物等對腎臟的損害。

降血糖藥物：二甲雙胍可繼續(xù)使用，盡早使用胰島素控制血糖，避免使用腎毒性降血糖藥物。

降血壓藥物：首選既降血壓又有保護心、腦、腎作用的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB），保持目標血壓130/80mmHg以下，必要時聯(lián)合使用其他降血壓藥物。

微量白蛋白尿期，不論有無高血壓，首選腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（ACEI或ARB類藥物），能減少尿白蛋白。因該類藥物可能導(dǎo)致短期腎小球濾過率下降，在開始使用這些藥物的1~2周內(nèi)應(yīng)檢測血肌酐和鉀濃度。

應(yīng)用抗血小板聚集和黏附的藥物，如阿司匹林或氯吡格雷。也可使用改善糖尿病性微血管病變藥物，如羥苯磺酸鈣。

第四階段：臨床糖尿病腎病期

這一階段為糖尿病腎?、羝冢号R床糖尿病腎病期，顯性白蛋白尿，隨機尿白蛋白與肌酐比值（ACR）>30mg/mmol，部分可表現(xiàn)為腎病綜合征，病理檢查腎小球病變更重，部分腎小球硬化，灶狀腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化。

這一期的腎功能損失已達到70%，腎功能的進展也比前兩個階段要快很多，稍不注意可能就直接進展到尿毒癥，如感染、創(chuàng)傷、藥物等均可加速腎功能損害。經(jīng)過積極治療，可穩(wěn)定或延緩疾病向糖尿病尿毒癥發(fā)展。

治療重點如下：

糖尿病腎病表現(xiàn)為大量蛋白尿腎病綜合征時，不宜用糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素的升血糖作用會使血糖控制更困難，使用黃葵膠囊、百令片或金水寶膠囊對減少尿蛋白有一定的療效。

應(yīng)積極控制血糖，糖尿病飲食治療中，蛋白質(zhì)來源應(yīng)以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主。每天每公斤體重蛋白攝入量≤0.6克，應(yīng)適當(dāng)補充復(fù)方α-酮酸制劑。

及時調(diào)整口服降糖藥，必要時改用胰島素等。

腎功能不全的患者應(yīng)優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥，嚴重腎功能不全患者應(yīng)采用胰島素治療，宜選用短效胰島素，以減少低血糖的發(fā)生。當(dāng)血肌酐水平男性>132.6μmol/L，女性>123.8μmol/L或GFR<45ml/min時禁用雙胍類藥物。

積極將血壓降到130/80毫米汞柱以下，ACEI或ARB在這個時期應(yīng)腎功能適當(dāng)減量，防止功能性GFR下降，可聯(lián)合應(yīng)用利尿劑、鈣通道阻滯劑和心臟選擇性β-受體阻滯劑。

伴高浮腫但腎功正常者，可選用小劑量噻嗪類利尿劑。

腎功能不全者應(yīng)選用袢利尿劑或吲噠帕胺片，但需注意利尿藥物引起血糖和尿酸的升高。

高度浮腫者，除嚴格限制鈉的攝入，應(yīng)適當(dāng)擴容利尿，若血壓過高或有心功能不全，經(jīng)積極擴溶利尿病情無改善者，可考慮透析治療。

應(yīng)用抗血小板聚集和黏附的藥物，如阿司匹林或氯吡格雷、潘生丁或肝素等，應(yīng)用改善糖尿病性微血管病變藥物——羥苯磺酸鈣，尤其對控制血糖、改善微血管病變有良好的作用。

第五階段：腎衰竭期

這一階段為腎功能第Ⅴ期：腎衰竭期，腎功能已完全失代償，血肌酐、尿素氮、尿酸、胱抑素C、內(nèi)生肌酐清除率的升高均意味著體內(nèi)潴留毒素的增加。

因此，治療的重點要清除體內(nèi)毒素，用西醫(yī)藥物控制和中醫(yī)特有療法，可以清除一定的毒素。

這一時期的糖尿病飲食是低鹽、低蛋白、低脂肪，適當(dāng)減少水的入量，盡量減少對腎功能及心功能的進一步的損害。

蛋白質(zhì)來源應(yīng)以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主。每天每公斤體重蛋白攝入量≤0.6克，應(yīng)適當(dāng)補充復(fù)方α-酮酸制劑。

各種并發(fā)癥的治療，如貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、低蛋白血癥、心衰、腦中風(fēng)等，相應(yīng)的處理由專業(yè)醫(yī)生確定。

當(dāng)血肌酐>265.2μmol/L（3mg/dl）的腎病患者慎用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑。

腎小球濾過率降至15~20ml/min或血肌酐超過300ummol/L以上時，必須透析治療，透析方式包括腹膜透析和血液透析。有條件的糖尿病患者可行腎移植或胰-腎聯(lián)合移植。