一、精細(xì)降糖

當(dāng)糖尿病患者的血糖水平控制在接近正常時(shí)，需采取“精細(xì)降糖”的措施，包括指導(dǎo)患者采取更嚴(yán)格的飲食和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、更密切的血糖監(jiān)測(cè)和對(duì)降糖藥更熟練的運(yùn)用。

在降糖藥的選擇上，作用方式越接近人體控制血糖生理模式的藥物，越能幫助人們安全接近正常血糖的目標(biāo)。

另外，要加強(qiáng)治療糖尿病患者的隨訪，一方面是為了控制血糖達(dá)標(biāo)而測(cè)定血糖，并定期測(cè)定糖化血紅蛋白，制定降糖藥的治療方案；另一方面是為了盡早查出并發(fā)癥或相關(guān)問(wèn)題，包括體重、體重指數(shù)、血壓、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、血脂、眼底、肝腎功能、尿常規(guī)、尿蛋白、心電圖等。

二、警惕低血糖

對(duì)于非糖尿病患者，低血糖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖<2.8mmol/L；而接受藥物治療的糖尿病患者血糖水平≤3.9mmol/L則屬于低血糖范疇。糖尿病患者常伴有自主神經(jīng)功能障礙，影響機(jī)體對(duì)低血糖的反饋調(diào)節(jié)能力，增加了發(fā)生嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。

低血糖的臨床表現(xiàn)與血糖水平及血糖的下降速度有關(guān)，可表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮（心悸、焦慮、出汗、饑餓感等）和中樞神經(jīng)癥狀（神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷）。老年患者發(fā)生低血糖時(shí)?？杀憩F(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀；夜間低血糖常因很難被發(fā)現(xiàn)而得不到及時(shí)處理；有些患者屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無(wú)先兆癥狀的低血糖昏迷。

1、可引起低血糖的降糖藥

主要有胰島素、磺酰脲類和非磺酰脲類促胰島素促泌劑及GLP-1受體激動(dòng)劑。

其他種類的降糖藥單獨(dú)使用時(shí)一般不會(huì)導(dǎo)致低血糖，但在與上述藥物聯(lián)用也可增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2、低血糖可能誘因及應(yīng)對(duì)措施

①胰島素或胰島素促泌劑：應(yīng)觀察是否是藥物過(guò)量導(dǎo)致，應(yīng)謹(jǐn)慎調(diào)整劑量；

②未按時(shí)進(jìn)食，或進(jìn)食過(guò)少：患者應(yīng)定時(shí)定量進(jìn)餐，如果進(jìn)餐量減少應(yīng)相應(yīng)減少隨藥物劑量，有可能誤餐時(shí)應(yīng)提前做好準(zhǔn)備；

③運(yùn)動(dòng)量增加：運(yùn)動(dòng)前應(yīng)增加額外的碳水化合物攝入；

④酒精能直接導(dǎo)致低血糖：應(yīng)避免酗酒和空腹飲酒。

3、低血糖的治療

糖尿病患者應(yīng)常規(guī)備用碳水化合物類食品，以便及時(shí)食用。血糖≤3.9mmol/L時(shí)，即需補(bǔ)充葡萄糖或含糖食物；嚴(yán)重的低血糖需要根據(jù)患者的意識(shí)和血糖情況給予相應(yīng)靜脈滴注葡萄糖注射液。

三、謹(jǐn)記各種藥物的副作用及不良反應(yīng)

有臨床研究證實(shí)，二甲雙胍對(duì)肥胖或非肥胖者等效，阿卡波糖對(duì)飲食療法不能控制的2型糖尿病顯示出良效，且無(wú)論肥胖或非肥胖者均可使用。所以，肥胖型糖尿病患者可首選二甲雙胍、阿卡波糖；非肥胖型糖尿病患者應(yīng)首選磺酰脲類藥物。

對(duì)胰島素儲(chǔ)備功能很差的非肥胖型患者，當(dāng)降糖藥不能很好地控制血糖時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用胰島素治療。

四、選擇適宜的服用時(shí)間

就餐和食物對(duì)口服降糖藥的吸收、生物利用度和藥效都有不同程度的影響。因此，不同的降糖藥應(yīng)注意在不同的時(shí)間服用。

1、餐前0.5小時(shí)：

適于餐前服用的藥物有甲苯磺丁脲、格列本脲、格列吡嗪、瑞格列奈等，這些藥物起效快，在空腹或進(jìn)食時(shí)服用吸收良好，餐后給藥（尤其是脂肪餐）可影響其吸收，使血漿達(dá)峰時(shí)間和半衰期延遲，因而提倡餐前給藥。

2、餐中：

阿卡波糖、伏格列波糖應(yīng)在就餐時(shí)隨第1-2口飯吞服，可減少對(duì)胃腸道的刺激，減少不良反應(yīng)，增加患者的依從性，并根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整劑量、格列美脲在早餐或第1次就餐時(shí)服用。

3、餐后0.5-1小時(shí)：

食物對(duì)藥物的吸收和代謝影響不大的藥物可在飯后口服，如羅格列酮；對(duì)有胃腸道不適者，二甲雙胍可在餐后服用。

五、盡量規(guī)避可影響血糖代謝和誘發(fā)糖尿病的藥物

1、腎上腺糖皮質(zhì)激素：

如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍、氫化可的松、地塞米松等，可調(diào)節(jié)糖代謝，在中、長(zhǎng)程應(yīng)用時(shí)可出現(xiàn)包括高血糖在內(nèi)的多種代謝異常。

2、甲狀腺激素：

左甲狀腺素鈉、碘塞羅寧鈉可使胰島素水平下降，糖尿病患者服用后宜適當(dāng)增加胰島素和口服降糖藥劑量。

3、利尿劑：

可抑制胰島素釋放、使糖耐量降低，血糖升高或尿糖陽(yáng)性，如呋塞米、氫氯噻嗪。長(zhǎng)期使用利尿劑可加重原有血糖升高的情況和有增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。

4、非甾體抗炎藥：

阿司匹林、吲哚美辛等偶可引起高血糖。

5、抗精神病藥：

氯氮平、奧氮平、喹硫平、利培酮、氯丙嗪等可引起葡萄糖調(diào)節(jié)功能異常，包括誘發(fā)或加重原有糖尿病和導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒。

6、抗腫瘤藥：

曲妥珠單抗、利妥音單抗可引起高血糖。

7、β受體拮抗劑：

可掩蓋低血糖反應(yīng)，尚可導(dǎo)致周圍血管收縮，使已有周圍血管病患者產(chǎn)生血管痙攣或加重間歇跛行。若無(wú)其他適應(yīng)證，如合并心絞痛或心肌梗死，一般β受體拮抗劑不首選用于治療合并糖尿病的高血壓患者。另外，非選擇性β受體拮抗劑可阻止患者應(yīng)用胰島素后一過(guò)性低血糖后血糖正?；?、降低胰島素敏感性、加重胰島素抵抗、加重外周血管收縮及病變。

六、治療理念應(yīng)積極

根據(jù)患者胰腺β細(xì)胞功能情況，可盡早地采用藥物治療或聯(lián)合治療，這樣能夠同時(shí)改善β細(xì)胞功能受損、減少組織對(duì)胰島素的抵抗。

此外，減輕體重和調(diào)節(jié)血脂常有釜底抽薪之效；控制血壓和抗血小板等危險(xiǎn)因素綜合干預(yù)在糖尿病患者治療中也有重要的作用。