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糖尿病100問(wèn)之16、17—磺脲類降糖藥、糖尿病標(biāo)準(zhǔn)分型

2018-04-25 來(lái)源:糖友同伴支持  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:原發(fā)性失效:指在飲食控制和運(yùn)動(dòng)治療的基礎(chǔ)上,初用磺脲類口服降糖藥治療的糖尿病患者,磺脲類藥已用足量,治療1個(gè)月以上,仍沒(méi)有取得良好效果的情況。原發(fā)性失效約占2型糖尿病的20%。

 十六.什么是磺脲類口服降糖藥原發(fā)性或繼發(fā)性失效?

 
原發(fā)性失效:指在飲食控制和運(yùn)動(dòng)治療的基礎(chǔ)上,初用磺脲類口服降糖藥治療的糖尿病患者,磺脲類藥已用足量,治療1個(gè)月以上,仍沒(méi)有取得良好效果的情況。原發(fā)性失效約占2型糖尿病的20%。
 
繼發(fā)性失效:指開始使用磺脲類口服降糖藥時(shí)效果良好,但繼續(xù)服藥3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間之后,治療效果突然或逐漸減弱,最終失效,而且失效超過(guò)1個(gè)月。服藥后1、2、3、4、5年繼發(fā)性失效率分別為4.1%、9.4%、11.6%、9.0%和7.5%。
 
以上所說(shuō)的足量是指除達(dá)美康外,任何一種磺脲藥每日劑量不少于6片(優(yōu)降糖15mg,美吡達(dá)30mg,糖適平180mg,克糖利75mg),達(dá)美康不少于320mg/d;良好效果是指:治療后空腹血糖≤8。3mmol/L,午餐后2h血糖≤10.0mmol/L,24h尿糖定量≤10g(腎糖閾正常者)。如經(jīng)多次測(cè)定空腹血糖>11.1mol/L,午餐后2h血糖>13.9mmol/L,24h尿糖定量>20g,可視為磺脲類失效。
 
十七.糖尿病是如何分型的?
 
隨著近年來(lái)對(duì)糖尿病流行病學(xué)、病因?qū)W、發(fā)病機(jī)制及臨床研究的不斷深入和進(jìn)展,1996年12月9日至13日在英國(guó)召開了WHO糖尿病及其并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型咨詢委員會(huì)議,會(huì)議仔細(xì)考慮了1979年NDDG[1]、1980年和1985年WHO提出的診斷和分型法的合理性,結(jié)合過(guò)去17年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn),對(duì)糖尿病的診斷和分型作出初步建議。
 
新的糖尿病分型基于病因而不是根據(jù)其臨床表現(xiàn),更加科學(xué)合理。主要分為如下四大類型:
 
1型糖尿病[3,7,8]胰島β細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏。分為自身免疫性(包括急性發(fā)病及緩慢發(fā)病)和特發(fā)性(1型特發(fā)性糖尿病,占少數(shù),病因不明,體內(nèi)缺乏胰島β細(xì)胞自身免疫的證據(jù),具強(qiáng)烈遺傳傾向)。進(jìn)一步肯定“成人隱匿性自身免疫性糖尿病(latentautoimmunediabetesinadults,LADA)”應(yīng)屬于1型糖尿病的亞型,其特點(diǎn)為:①起病年齡大于15歲的任何年齡段,發(fā)病半年內(nèi)不依賴胰島素,無(wú)酮癥發(fā)生;②發(fā)病時(shí)多為非肥胖;③體內(nèi)胰島β細(xì)胞抗體(ICA、GAD和胰島素自身抗體等)常持續(xù)陽(yáng)性;④具有1型糖尿病的易感基因(如HLA-DR3、HLA-DR4、BW54及DQ-131-57-Non-Asp等);⑤常伴有甲狀腺和胃壁細(xì)胞等器官特異性抗體陽(yáng)性。LADA一經(jīng)診斷應(yīng)早期采用胰島素治療以保護(hù)殘存的β細(xì)胞。歐美人資料報(bào)告LADA約占2型糖尿病10%-15%,在非肥胖的2型糖尿病患者中有報(bào)道高達(dá)50%;有文獻(xiàn)報(bào)告-2型糖尿病患者GAD-Ab的陽(yáng)性率達(dá)14.2%
 
2型糖尿病[3,9,10]胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足,或胰島素分泌不足為主伴或不伴胰島素抵抗。約占所有糖尿病患者的90%以上,其病因不明,現(xiàn)認(rèn)為由多基因遺傳和環(huán)境因素(主要為運(yùn)動(dòng)不足和能量相對(duì)過(guò)剩)共同促發(fā),種族、家族史、肥胖(尤其是腹型肥胖)、高脂血癥和糖耐量減退是其危險(xiǎn)因素,對(duì)上述人群應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。
 
特異性糖尿病它包括一系列病因比較明確或繼發(fā)性的糖尿病,主要有以下幾類[3]:
 
1.胰島β細(xì)胞功能基因異常:主要包括年輕起病成人型糖尿病(MODY)和線粒體糖尿病。①M(fèi)ODY:根據(jù)基因異常的不同分三個(gè)亞型[3,5,11]:染色體12,HNF12(MODY3);染色體7,葡萄糖激酶(MODY2);染色體20,HNF-4α(MODY1)。MODY特點(diǎn)為:糖尿病起病常<25歲;早期無(wú)需應(yīng)用胰島素可糾正高血糖,病史至少2年;非酮癥傾向;顯性遺傳,其發(fā)生高血糖的機(jī)制尚不完全清楚,共同特征為胰島β細(xì)胞對(duì)葡萄糖刺激存在胰島素分泌障礙,胰島β細(xì)胞的功能常隨著病程的延長(zhǎng)而漸衰退,胰鳥素抵抗不是其病因。②線粒體糖尿病及其它[3,12]:1992年vendenOuweland及Ballinger分別確認(rèn)線粒體糖尿病由線粒體基因突變引起。臨床表現(xiàn)為糖尿病及耳聾家系。其一般特點(diǎn)為:多在45歲以前起病,最早者11歲,但亦有遲至81歲才發(fā)病;患者多無(wú)酮癥傾向,無(wú)肥胖,多數(shù)病人在病程中甚至起病時(shí)即需要胰島素治療;常伴有輕至中度神經(jīng)性耳聾,但耳聾與糖尿病起病時(shí)間可不一致,可間隔20年;呈母系遺傳。線粒體基因突變致糖尿病的機(jī)制可能系胰島β細(xì)胞葡萄糖氧化磷酸化障礙,ATP產(chǎn)生不足,致胰島素分泌障礙,胰島素抵抗亦不是其發(fā)病的主要病因。
 
2.胰島素受體基因異常:胰島素受體缺失或突變,其范圍可以從高胰島素血癥和輕度的血糖到嚴(yán)重的糖尿病,可能有黑棘皮癥,包括A型胰島素抵抗、妖精癥、Rabson-Mendenhall綜合征、脂肪萎縮性糖尿病等。
 
3.內(nèi)分泌疾病:包括皮質(zhì)醇增多癥、肢端肥大癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、胰高血糖素瘤、生長(zhǎng)抑素瘤、醛固酮瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。
 
4.胰腺疾?。喝魏我环N引起彌漫性胰島損傷的病變,均可引起高血糖,這些病變包括纖維鈣化胰腺病、胰腺炎、外傷或胰腺切除、腫瘤或腫瘤浸潤(rùn)、囊性纖維化、血色病等。
 
5.藥物或化學(xué)制劑所致:煙酸、腎上腺糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素、α-腎上腺素能拮抗劑、β-腎上腺素能拮抗劑、噻嗪類利尿劑、鈣離子通道阻滯劑(主要如硝苯吡啶)、苯妥英鈉、戊雙瞇、滅鼠劑Vacor(N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素)及α-干擾素等。
 
6.感染:先天性風(fēng)疹及巨細(xì)胞病毒感染等,但這些患者大部分擁有1型糖尿病特征性HLA和免疫性標(biāo)記物。
 
7.非常見型免疫調(diào)節(jié)糖尿?。阂葝u素自身免疫綜合征(胰島素抵抗),黑棘皮?、?胰島素受體抗體,曾稱為B型胰島素抵抗),“StiffMan”綜合征,體內(nèi)通常有較高的胰島細(xì)胞抗體(ICA)和谷氨酸脫羧酶(CAD)自身抗體的滴定度,α干擾素治療后(多伴隨有胰島細(xì)胞抗體的出現(xiàn))等。
 
8.其它遺傳病伴糖尿?。涸S多遺傳綜合征伴隨有升高的糖尿病發(fā)病率:包括Down綜合征、Friedreich共濟(jì)失調(diào)、Huntington舞蹈癥、Klinefelter綜合征、LawrenceMoonBeidel綜合征、肌強(qiáng)直性萎縮、卟啉病、PraderWillin綜合征、Turner綜合征、Wolfram綜合征等。
 
妊娠糖尿病(GDM[3,5,13])妊娠期間發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病,妊娠前正?;蚩赡芤延刑谴x異常但未能發(fā)現(xiàn),建議其診斷與其他糖尿病標(biāo)準(zhǔn)相同,但尚未廣泛采納。篩查時(shí)間一般選擇在妊娠24-48周之間,目前應(yīng)用的篩查和診斷方法為:非空腹?fàn)顟B(tài)口服葡萄糖50g,如1小時(shí)血糖≥7.8mmol/L,再進(jìn)行100gOGTT[空腹5.8mmol/L(105mg/dl),1小時(shí)10.mmol/L(190mg/dl),2小時(shí)9.2mmol/L(165mg/dl)和3小時(shí)8.1mmol/L(145mg/dl)]。對(duì)全部滿足下列在條件者不必篩查:①年齡<25歲且體重正常者;②無(wú)糖尿病家族史;③非糖尿病高發(fā)種族。對(duì)妊娠糖尿病(GDM)患者應(yīng)在產(chǎn)后6周或更長(zhǎng)一段時(shí)間重新進(jìn)行糖耐量試驗(yàn),大部分患者血糖可能恢復(fù)正常,一小部分可能表現(xiàn)為IGT或IFG或糖尿病(1型或2型糖尿病),GDM患者即使產(chǎn)后血糖恢復(fù)正常,其在若干時(shí)間后發(fā)生糖病的機(jī)會(huì)明顯增加,應(yīng)注意加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。
 
新舊分型法的比較

糖尿病新的分型法主要分為四大類:與以往分型相比有以下特點(diǎn):
 
1.取消“胰島素依賴型糖尿病(IDDM)和“非胰島素依賴型糖尿病(NIDDM)”兩個(gè)術(shù)語(yǔ),因該分型基于臨床治療,常給臨床糖尿病的診斷和理解帶來(lái)混亂。繼續(xù)保留Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病的提法,但建議改寫為1型和2型糖尿病,因羅馬字母Ⅱ可能會(huì)與11造成混淆。
 
2.保留IGT的診斷,但它不作為一種分型,而是糖尿病發(fā)展過(guò)程中的一個(gè)階段,同時(shí)增加“IFG”。IFG和IGT有同等重要的臨床意義,目前認(rèn)為臨床2型糖尿病的發(fā)病幾乎100%均經(jīng)過(guò)IGT階段,上述患者常同時(shí)伴有高血壓、高胰島素血癥和高脂血癥等,其心血管病癥和早發(fā)死亡的發(fā)生率明顯升高,同時(shí)進(jìn)展為顯性糖尿病的機(jī)會(huì)亦顯著增加,對(duì)其需加強(qiáng)管理和干預(yù),并定期(半年至一年)隨訪。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外特別強(qiáng)調(diào)對(duì)IGT患者的檢出和干預(yù)治療[3,14-16],IGT的干預(yù)治療主要包括行為方式(加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)和控制飲食)和藥物(雙胍類藥物、拜糖平和胰島素增敏劑等),將可能逆轉(zhuǎn)或延緩其向臨床糖尿病進(jìn)展,并有利于降低大小血管并發(fā)癥的發(fā)生。
 
3.增加了“特異型”這個(gè)診斷名稱:在特異型糖尿病中,根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制分為8個(gè)亞型,其中包括了1985年分型中的繼發(fā)性糖尿病,同時(shí)將病因和發(fā)病機(jī)制比較明了的及新近發(fā)現(xiàn)的糖尿病亦歸屬其中,如MODY和線粒體糖尿病等。
 
4.營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)性糖尿病(malnutrition-relateddiabetesmellitus,MRDM):該分型被建議刪除[3,5]。因?yàn)椋孩僦两駸o(wú)MRDM流行病學(xué)的報(bào)道;②MRDM在診斷上的特征無(wú)特異性,體重指數(shù)<18,后改為19,而發(fā)展中國(guó)家鄉(xiāng)村人均體重指數(shù)是18.5,缺醫(yī)少藥地區(qū)糖尿病控制差,糖尿病人也是消瘦的;③MRDM的兩個(gè)亞型:一是蛋白質(zhì)缺乏所致糖尿病,目前尚無(wú)令人信服的證據(jù)證明蛋白質(zhì)缺乏可引起糖尿病;二是胰腺纖維鈣化糖尿病,這種病人常有慢性胰腺炎,也有報(bào)告其可發(fā)生于正常營(yíng)養(yǎng)的人;④MRDM可影響其它分型的表達(dá)。
 
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