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糖尿病強(qiáng)化治療到底是什么？糖尿病100問解惑之39

2018-04-25 來源：糖友同伴支持  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要： 糖尿病強(qiáng)化治療是一種十余年來被廣泛認(rèn)可的胰島素使用療法。具體來說就是采用胰島素治療，使患者血糖盡量接近正常水平。而廣義地講，使用口服降糖藥物使血糖正常，也屬于糖尿病強(qiáng)化治療的一種。

 糖尿病強(qiáng)化治療是一種十余年來被廣泛認(rèn)可的胰島素使用療法。具體來說就是采用胰島素治療，使患者血糖盡量接近正常水平。而廣義地講，使用口服降糖藥物使血糖正常，也屬于糖尿病強(qiáng)化治療的一種。

 
北京中日友好醫(yī)院李光偉教授首先拋出兩個(gè)常見的糖尿病病例，引出“2型糖尿病患者是否需要胰島素治療”這一問題。放眼全球，血糖控制達(dá)標(biāo)率(HbA1c<6.5%)尚不足50%，未及時(shí)加用胰島素是造成這種現(xiàn)狀的原因之一。UKPDS結(jié)果證實(shí)，無論采用何種治療方式，2型糖尿病患者的胰島β細(xì)胞功能都會(huì)逐漸衰退。為了達(dá)到長(zhǎng)期良好的血糖控制，53%的患者在口服藥物治療6年后、80%在9年后都需加用胰島素。多項(xiàng)國(guó)際性糖尿病治療指南也強(qiáng)調(diào)胰島素對(duì)強(qiáng)化血糖控制的重要意義。
 
1型糖尿病患者可能在剛開始胰島素治療后出現(xiàn)“蜜月期”，該時(shí)期胰島素用量減少甚至可暫停胰島素治療。2型糖尿病患者可能也存在“蜜月期”，即在血糖良好控制一段時(shí)間后，可停用胰島素而不出現(xiàn)血糖明顯升高。有研究認(rèn)為，“蜜月期”與良好的血糖控制改善了胰島素抵抗及胰島素分泌功能有關(guān)。國(guó)內(nèi)外研究表明，病程短、胰島殘留細(xì)胞多、非消瘦、胰島素用量小的2型糖尿病患者更易出現(xiàn)“蜜月期”。
 
有證據(jù)顯示，3~9周的強(qiáng)化血糖控制可明顯恢復(fù)β細(xì)胞功能;胰島素泵強(qiáng)化治療14天后，Ⅰ相胰島素分泌恢復(fù)，胰島素敏感性得以很大程度地改善。因此，早期強(qiáng)化胰島素治療有助于恢復(fù)Ⅰ相胰島素分泌，并帶來較長(zhǎng)時(shí)間的緩解期。
 
低血糖是胰島素治療中最為突出的隱患，不僅危險(xiǎn)，還會(huì)阻礙血糖控制達(dá)標(biāo)，低血糖引起的高血糖假象可能對(duì)臨床判斷造成誤導(dǎo)。因此，胰島素治療過程中要充分重視低血糖問題。李教授強(qiáng)調(diào)，不正確的胰島素類型或劑量，不僅不能控制血糖，還可能使血糖惡化。當(dāng)患者增加胰島素劑量但血糖控制并未相應(yīng)好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)警惕低血糖的可能。另外，每位患者的病程長(zhǎng)短、殘留胰島細(xì)胞功能和葡萄糖毒性嚴(yán)重程度等均存在差異，故2型糖尿病治療應(yīng)個(gè)體化?？傊?，胰島素治療是一項(xiàng)科學(xué)的藝術(shù)，在治療中應(yīng)做到“恰到好處，過猶不及，積極穩(wěn)妥，進(jìn)退有度”。
 
一、“強(qiáng)化降糖”新理念

（一）“理念強(qiáng)化”比“數(shù)值強(qiáng)化”更重要
 
強(qiáng)化降糖研究的陰性結(jié)果不等于降糖不重要。對(duì)于糖尿病患者，降低血糖的獲益是十分肯定的，近來強(qiáng)化降糖臨床試驗(yàn)的陰性結(jié)果絕對(duì)不可以降低我們對(duì)血糖的關(guān)注，實(shí)際上，當(dāng)今心血管臨床醫(yī)生對(duì)血糖的重視還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，因此，對(duì)于心血管醫(yī)生而言，“強(qiáng)化降糖”首先是理念上的強(qiáng)化，而不是數(shù)值上的強(qiáng)化。要使更多的心血管醫(yī)生重視血糖異常的早期篩查、重視血糖的早期干預(yù)、重視對(duì)血糖異常的合理治療，因此，需要對(duì)心血管醫(yī)生開展“強(qiáng)化降糖”教育。
 
（二）把長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)與現(xiàn)實(shí)目標(biāo)相結(jié)合
 
目前，我們關(guān)注的血糖管理目標(biāo)是HbA1c，因?yàn)樗从沉搜堑拈L(zhǎng)期控制水平，但是，這個(gè)目標(biāo)值是靠平時(shí)的指標(biāo)來完成的，并且是由不同指標(biāo)(空腹血糖和餐后血糖)共同決定的，因此，它只是在總體上反映了血糖的控制情況，并不能完全反映血糖的控制水平。因此，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)每天的血糖值、空腹血糖值及餐后血糖值應(yīng)當(dāng)控制的水平，把平時(shí)工作做好，才能拿獲得滿意的長(zhǎng)遠(yuǎn)結(jié)果。因此，強(qiáng)化平時(shí)血糖管理指標(biāo)比單純強(qiáng)化長(zhǎng)期目標(biāo)更重要。目前，按國(guó)際和國(guó)內(nèi)指南標(biāo)準(zhǔn)，基本是把空腹血糖控制在7
 
mmol/L，餐后血糖控制在7.8～10.0mmol/L。這樣才能保證HbA1c長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)及減少低血糖的發(fā)生。
 
（三）關(guān)注空腹血糖，重視餐后血糖，嚴(yán)防低血糖
 
對(duì)心血管病患者血糖管理的過程中應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化的一個(gè)重要理念是：不僅關(guān)注空腹血糖，更要重視餐后血糖，切忌發(fā)生低血糖。目前，心血管醫(yī)生對(duì)空腹血糖的檢查已經(jīng)非常普遍，這說明對(duì)空腹血糖的認(rèn)識(shí)有所提高，但對(duì)餐后血糖的檢查差距還很大，許多調(diào)查和研究顯示，很多心血管醫(yī)生還沒有把檢查餐后血糖列為常規(guī)，說明大家對(duì)餐后血糖的重視不夠，而實(shí)際上，餐后血糖對(duì)大血管病變的預(yù)測(cè)價(jià)值遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于空腹血糖，餐后血糖與冠心病關(guān)系更加密切，并且餐后血糖對(duì)遠(yuǎn)期HbA1c達(dá)標(biāo)貢獻(xiàn)更大，因此，常規(guī)檢測(cè)餐后血糖，重視控制餐后血糖十分重要。近年來，強(qiáng)化降糖結(jié)果不滿意的原因之一是低血糖的發(fā)生，一次嚴(yán)重的低血糖可以引發(fā)嚴(yán)重的心臟不良事件甚至死亡，抵消多年的降糖努力，特別是心血管疾病的患者發(fā)生低血糖可能致命。所以，嚴(yán)格防止發(fā)生低血糖更加重要。需要提出的是，對(duì)糖尿病患者不能再用適用于正常健康者的低血糖標(biāo)準(zhǔn)，正常健康者的血糖值低于2.8mmol/L為低血糖，而糖尿病患者的低血糖閾值上調(diào)，低于3.9mmol/L即為低血糖，包括癥狀性低血糖和無癥狀性低血糖，這是因?yàn)樘悄虿』颊叽嬖谘钦{(diào)節(jié)缺陷。
 
（四）降糖治療不是越低越好，血糖干預(yù)卻是越早越好
 
最近的強(qiáng)化降糖治療結(jié)果顯示降糖不是越低越好，這種理念可能與降壓、降脂治療有相似的道理。但是，血糖干預(yù)卻是越早越好，因?yàn)閁KPDS30年的隨訪研究已經(jīng)證明，早期強(qiáng)化降糖可以遠(yuǎn)期獲益，因此提出降糖治療的“記憶效應(yīng)”。早期干預(yù)血糖異常就必須早期發(fā)現(xiàn)血糖異常，歐洲心臟調(diào)查和中國(guó)心臟調(diào)查均提示，心血管患者存在2/3和4/5現(xiàn)象，即在冠心病患者中有2/3或4/5的患者合并糖代謝異常，而單純監(jiān)測(cè)空腹血糖又將漏診80%的糖代謝異常[10,11]。因此，對(duì)心血管病患者血糖異常的早期篩查成為心血管醫(yī)生不可推卸的責(zé)任。但目前的臨床實(shí)際情況并不令人不滿意，其原因是多方面的：
 
(1)心血管醫(yī)生對(duì)患者發(fā)生血糖異常的認(rèn)識(shí)還不夠，包括對(duì)發(fā)生率及血糖影響的認(rèn)識(shí)等。
 
(2)對(duì)心血管病患者的血糖管理重視程度不夠，雖然已經(jīng)知道很多心血管病患者合并糖代謝異常，但臨床上仍然沒有重視對(duì)血糖異常的篩查，盡管我國(guó)已經(jīng)出臺(tái)心血管患者血糖管理共識(shí)，但對(duì)臨床的實(shí)際指導(dǎo)價(jià)值有待提高。
 
(3)部分心血管醫(yī)生擔(dān)心口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oralglucosetolerancetest，OGTT)的繁瑣、費(fèi)用和檢查的安全性。因此，提倡在合適時(shí)機(jī)采用合理的方法早期篩查血糖異常。世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization，WHO)于1985年提出簡(jiǎn)化OGTT的方法，將OGTT簡(jiǎn)化為2點(diǎn)采血，即分別于空腹和服75g葡萄糖水后2小時(shí)采血，簡(jiǎn)化的OGTT方法大大提高了OGTT檢查的方便性和實(shí)用性，可作為冠心病患者及其高危人群高血糖的常規(guī)篩選方法。但對(duì)急性冠脈綜合征患者，最好在病情穩(wěn)定后出院前進(jìn)行2點(diǎn)OGTT檢查，3個(gè)月后進(jìn)行復(fù)查。
 
此外，對(duì)于心血管病患者，血糖異常的干預(yù)不應(yīng)僅關(guān)注糖尿病，還應(yīng)當(dāng)關(guān)注其它糖代謝異常，特別是糖耐量異常(impairedglucosetolerance，IGT)，因?yàn)樵囼?yàn)證明，提前干預(yù)(IGT階段)可以延緩、預(yù)防糖尿病的發(fā)生，減少心血管損害。同時(shí)還應(yīng)把只關(guān)注冠心病患者血糖異常的篩查擴(kuò)大到關(guān)注所有心血管病患者糖代謝異常的篩查，特別是對(duì)高血壓患者糖代謝異常的篩查。
 
（五）合理選擇藥物，保證心臟最大獲益
 
心血管病患者的血糖管理有其特殊性，因此，了解不同藥物對(duì)心血管的影響，做到合理使用藥物十分重要。目前，所謂的“降糖藥物”實(shí)際上包括3類：即真正的“降糖藥物”(磺脲類、苯甲酸衍生物、D-苯丙氨酸衍生物和胰島素)、抗高血糖藥物(雙胍類、噻唑烷二酮類、糖苷酶抑制劑)和新型降糖藥物(GLP-1類似物、胰淀粉樣多肽類似物等)。
 
此外，胰島素促泌劑包括磺脲類和非磺脲類(格列奈類)，這類藥物的主要不良反應(yīng)是低血糖，還可以引起體重增加。UKPDS研究證明，磺脲類使患者體重增加1.7kg;ADOPT研究證明[12]，格列苯脲使用6年使患者體重增加3.3%。
 
雙胍類藥物禁用于心力衰竭、心肌梗死和嚴(yán)重心肌缺血的患者，血管內(nèi)造影前后48小時(shí)要停用該類藥物，只有在評(píng)估腎功能正常后才可以繼續(xù)使用。心力衰竭和嚴(yán)重心肺疾病患者使用雙胍類藥物應(yīng)當(dāng)警惕乳酸酸中毒，盡管這種情況發(fā)生率很低，但死亡率很高。因此，很多指南都提出嚴(yán)重心肺疾病患者禁用雙胍類藥物。
 
有研究報(bào)道，羅格列酮可能增加心血管風(fēng)險(xiǎn)，可能和此類藥物增加體重和水鈉潴留有關(guān)，因此，心力衰竭患者禁用。
 
此外，還有薈萃分析證明，磺脲類與二甲雙胍聯(lián)合治療顯著增加了心血管病患者入院和死亡風(fēng)險(xiǎn)。α糖苷酶抑制劑(阿卡波糖)主要用于降低餐后血糖，不會(huì)引起低血糖，除了具有胃腸道不適等少許不良反應(yīng)外，沒有其他嚴(yán)重不良反應(yīng)，對(duì)心血管患者是安全的，同時(shí)，在聯(lián)合治療上也有許多優(yōu)勢(shì)。
 
綜上所述，心血管醫(yī)生需要強(qiáng)化降糖理念，對(duì)心血管病患者進(jìn)行早期血糖異常篩查，并合理使用降糖藥物干預(yù)血糖異常，是全面干預(yù)心血管危險(xiǎn)因素中不可缺少的部分。
 
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