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如何提高糖尿病患者的治療效能？——注重自我管理支持

2018-04-12 來源：糖友同伴支持  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：糖尿病是一種慢性乃至終身性疾病，一經(jīng)診斷即要開始復(fù)雜的、持續(xù)終身的自我照顧，給糖尿病保健帶來巨大挑戰(zhàn)。無論是對(duì)于糖尿病患者還是高危人群，糖尿病自我管理（DSM）都是糖尿病有效保健的一個(gè)關(guān)鍵組成部分。

 糖尿病是一種慢性乃至終身性疾病，一經(jīng)診斷即要開始復(fù)雜的、持續(xù)終身的自我照顧，給糖尿病保健帶來巨大挑戰(zhàn)。無論是對(duì)于糖尿病患者還是高危人群，糖尿病自我管理（DSM）都是糖尿病有效保健的一個(gè)關(guān)鍵組成部分。DSM指糖尿病患者為應(yīng)對(duì)病情所采取的行動(dòng)和選擇，包括使用一系列技能、知識(shí)和應(yīng)對(duì)策略。簡(jiǎn)單地講，患者自身為管理疾病所做的事情即自我管理。而醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療單位和衛(wèi)生保健系統(tǒng)為患者自我管理提供的幫助則稱為自我管理支持。糖尿病自我管理支持（DSMS）以糖尿病自我管理教育（DSME）為前提，但不只是教育，而是個(gè)持續(xù)的過程，為患者提供長(zhǎng)期的、持續(xù)的幫助和支持。

 
一、DSMS的產(chǎn)生與發(fā)展
 
DSMS是在糖尿病教育的基礎(chǔ)上演變而來。1918年，Joslin博士指出接受過糖尿病教育的患者血糖控制最好，“糖尿病教育”由此成為糖尿病綜合治療“五駕馬車”之一。20世紀(jì)30年代，現(xiàn)代糖尿病教育和管理的早期形式出現(xiàn)，病友團(tuán)體開始發(fā)展，十年后英國首先開始了妊娠糖尿病教育。1980年以后，糖尿病?？浦鸩介_始建立，糖尿病教育者在美國正式成為一種職業(yè)。1983年，美國制定了“糖尿病患者教育項(xiàng)目國家標(biāo)準(zhǔn)”。
 
隨著人們對(duì)DSM認(rèn)識(shí)的提高，1995年“美國糖尿病自我管理教育項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)”應(yīng)運(yùn)而生，隨后十年DSME研究飛速發(fā)展。DSME可幫助患者學(xué)會(huì)如何實(shí)現(xiàn)有效的自我管理，進(jìn)而預(yù)防和延緩糖尿病及其慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。然而，一系列研究發(fā)現(xiàn)，DSME盡管在短期內(nèi)能改善糖尿病相關(guān)健康狀況，但因缺少持續(xù)的跟進(jìn)和支持，效果常無法長(zhǎng)久維持，對(duì)患者代謝指標(biāo)的改善作用可維持6個(gè)月左右。在與糖尿病的長(zhǎng)期抗?fàn)幹校挥谐掷m(xù)的DSMS才能幫助患者保持DSM的有效性。
 
DSMS的概念和方法由美國Michigen大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)教育系Tang等在2005年首先提出。2007年《美國糖尿病自我管理教育國家標(biāo)準(zhǔn)》即開始引入DSMS概念。強(qiáng)調(diào)DSME盡管有效，但不足以維持糖尿病患者終身自我照護(hù)。絕大部分患者需要持續(xù)的DSMS，維持自我管理行為，以滿足有效管理糖尿病的需求。2009年，國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）修訂的第三版《國際糖尿病教育標(biāo)準(zhǔn)》將DSME和DSMS放在同樣重要的地位，并制定了相應(yīng)的規(guī)范。從2013年更新的糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)開始，美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）和美國糖尿病教育工作者協(xié)會(huì)（AADE）基于2012標(biāo)準(zhǔn)修訂工作組決議將“糖尿病自我管理教育國家標(biāo)準(zhǔn)”更名為“糖尿病自我管理教育和支持國家標(biāo)準(zhǔn)”。這一更名明確了和DSME一樣，DSMS也是提升DSM的必要策略，在指南中DSMS和DSME被同時(shí)強(qiáng)調(diào)和推薦。DSMS作為一個(gè)結(jié)構(gòu)化的干預(yù)方式，越來越普遍的被用來幫助患者學(xué)會(huì)更好地管理糖尿病。
 
二、糖尿病自我管理支持的相關(guān)概念
 
根據(jù)目前ADA和AADE的定義，DSME是指促進(jìn)糖尿病和糖尿病前期患者獲取和應(yīng)用疾病自我照護(hù)必要的知識(shí)、技能和能力的持續(xù)過程。該過程結(jié)合患者需求、目標(biāo)和生活經(jīng)歷，并通過基于證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)。DSME的總體目標(biāo)是提高患者知情決策、自我照顧行為、解決問題、與醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)積極協(xié)作的能力，最終提高臨床療效、健康狀況和生活質(zhì)量。DSMS是指幫助糖尿病或糖尿病前期患者實(shí)施和維持自我管理疾病所必需行為的所有活動(dòng)，超越正規(guī)自我管理訓(xùn)練，必須持續(xù)進(jìn)行。DSMS的類型包括行為支持、教育支持、社會(huì)心理支持和臨床支持。
 
IDF第三版《國際糖尿病教育標(biāo)準(zhǔn)》的定義略有不同：DSME指糖尿病患者、其家屬和(或)相關(guān)的重要社會(huì)聯(lián)系人積極參與知識(shí)、問題解決及應(yīng)對(duì)能力的獲取和應(yīng)用，以達(dá)到最佳健康效果的過程。DSMS是指糖尿病患者所需的持續(xù)項(xiàng)目和聯(lián)系人，以達(dá)到其健康目標(biāo)。這些項(xiàng)目和聯(lián)系人包括支持小組、約見醫(yī)務(wù)人員（通過面對(duì)面方式、電話或電子郵件方式聯(lián)系）、教育更新、體育鍛煉活動(dòng)或壓力管理項(xiàng)目等。
 
兩個(gè)定義出發(fā)點(diǎn)不同，但DSMS都是強(qiáng)調(diào)需要提供持續(xù)的支持。DSMS形式可多樣，也可因地制宜，可在糖尿病教育教室，也可在門診、社區(qū)等。提供DSMS者可是專業(yè)的糖尿病教育工作者，也可是社區(qū)衛(wèi)生工作者甚至是患者。DSMS的內(nèi)容主要包括提醒隨訪和檢查、藥物治療管理、自我管理教育、制定行為目標(biāo)、社會(huì)心理支持、與社區(qū)資源對(duì)接等。
 
從ADA和AADE定義中可看出，DSMS不僅針對(duì)糖尿病患者，對(duì)于糖尿病前期患者也尤為重要。研究表明，向糖尿病前期患者提供行為改變策略、推薦健康行為方式能達(dá)到和糖尿病患者相同的效果。盡管目前向糖尿病前期患者提供自我管理支持有很多困難和障礙，但我們依然有必要而且必須對(duì)他們進(jìn)行教育和培訓(xùn)，指導(dǎo)他們維持健康的知識(shí)和技能，以期預(yù)防和延緩糖尿病的發(fā)生。
 
三、糖尿病自我管理支持的形式
 
目前已證實(shí)有效的DSMS提供方式有：通過疾病管理項(xiàng)目、通過訓(xùn)練有素的同伴和社區(qū)衛(wèi)生工作者、基于社區(qū)的項(xiàng)目、信息技術(shù)、持續(xù)教育、支持團(tuán)體以及醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療等。

（一）依托糖尿病管理項(xiàng)目的DSMS
 
糖尿病預(yù)防計(jì)劃（DPP）是迄今為止最大的糖尿病預(yù)防研究，最初納入超過3800例糖耐量受損患者，采取包括強(qiáng)化生活方式干預(yù)、二甲雙胍在內(nèi)的多項(xiàng)干預(yù)措施。DPP顯示，在接受強(qiáng)化營養(yǎng)和鍛煉咨詢的生活方式組，由糖尿病前期發(fā)展成糖尿病的比例降低了58%，而在二甲雙胍治療組，則降低了31%，從而證實(shí)2型糖尿病是可預(yù)防或延遲發(fā)病的。在1996至2002年研究期間，3000余例糖尿病前期患者接受了DPP的系統(tǒng)糖尿病預(yù)防干預(yù)和隨訪。為保持干預(yù)的持續(xù)性，DPP為強(qiáng)化生活方式干預(yù)的患者配備了個(gè)案管理師或“生活方式教練”，開設(shè)16節(jié)核心課程，使每位參與者學(xué)習(xí)到改變生活方式所需的知識(shí)和技能，并采取諸多提高患者依從性的措施，確保患者將從教育中獲得的知識(shí)應(yīng)用到生活實(shí)踐中去，從而實(shí)現(xiàn)持續(xù)的支持。
 
（二）持續(xù)教育的DSMS
 
雖然DSME發(fā)揮作用的時(shí)效性有限，但不能否認(rèn)它在提高患者自我管理水平、改善血糖控制方面的優(yōu)秀表現(xiàn)?？紤]到DSME的作用可維持半年，有學(xué)者認(rèn)為，在半年后再次為患者提供DSME，能延續(xù)DSME的效果。在一項(xiàng)評(píng)估糖尿病教育者實(shí)施DSME的有效性研究中，Duncan等對(duì)58409例新診斷糖尿病患者隨訪4年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受過多次（≥2次）DSME的患者與未接受過DSME或僅接受過1次DSME的患者相比，醫(yī)療花費(fèi)更少，且隨病程延長(zhǎng)，花費(fèi)增加的程度更低，治療依從性更高，尤其是各項(xiàng)檢查包括并發(fā)癥篩查的頻率更接近指南推薦的水平。因此，反復(fù)多次的DSME是可行的、經(jīng)濟(jì)有效的DSMS干預(yù)措施。
 
（三）同伴DSMS
 
大量研究已經(jīng)證實(shí)醫(yī)生或糖尿病教育者對(duì)患者進(jìn)行健康教育可在一定程度上提高患者自我管理疾病的能力，但在當(dāng)前醫(yī)療資源緊缺的條件下僅靠醫(yī)護(hù)人員去幫助和管理，顯得越來越困難。此時(shí)，同伴作為非專業(yè)人員被引入糖尿病患者的自我管理支持中，同伴支持以其較低的成本和靈活的方式彌補(bǔ)了醫(yī)護(hù)人員對(duì)糖尿病患者的支持，作為患者自我管理的有效模式，成功應(yīng)用于糖尿病的管理。而且，同伴通常和患者具有相似的背景或經(jīng)歷，這一點(diǎn)正是醫(yī)務(wù)人員不具備的。同伴采取小組或一對(duì)一的形式，針對(duì)患者的自身情況，以“過來人”身份分享自己的困惑，幫助患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)或提供解決問題的建議。Dale等對(duì)糖尿病同伴支持的系統(tǒng)綜述表明，同伴支持能夠改善患者臨床控制、心理社會(huì)學(xué)、行為學(xué)等方面的指標(biāo)，如糖化血紅蛋白（HbA1c）、自我管理行為、生活質(zhì)量和自我效能等，有利于糖尿病的控制。另外，由于和患者具備相似的身份背景，或是二者原本就熟識(shí)，患者更易于將自己的困境向同伴傾訴，也更易于接受其建議和指導(dǎo)。一項(xiàng)對(duì)比同伴支持和護(hù)士管理的研究中，同伴支持組HbA1c水平更低，更多患者開始接受胰島素治療，這在一定程度上說明同伴比護(hù)士在DSMS中具有更大優(yōu)勢(shì)。
 
（四）基于社區(qū)的DSMS
 
自我管理支持干預(yù)研究主要用于幫助患者更好地進(jìn)行慢性病的自我管理，其中最負(fù)盛名的是斯坦福慢性病自我管理項(xiàng)目（CDSMP）。CDSMP是由Lorig等首次提出的一項(xiàng)以社區(qū)為基礎(chǔ)的自我管理支持項(xiàng)目。CDSMP以班杜拉的自我效能理論為理論基礎(chǔ)，指出成功的行為改變需要人們對(duì)自己的能力有足夠的信心（即自我效能），并且對(duì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)存在期望（即結(jié)果期待）。相比常規(guī)護(hù)理，CDSMP能夠在短期內(nèi)改善疼痛、疲勞、抑郁、健康困擾、自我報(bào)告健康和健康相關(guān)的生活質(zhì)量。CDSMP通常包括每周1次的小組會(huì)議，每組10～15人參加，通常在社區(qū)進(jìn)行，如教堂、老年活動(dòng)中心、圖書館或社區(qū)醫(yī)院。會(huì)議由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員或志愿者主持，協(xié)助參與者實(shí)現(xiàn)自我疾病管理的目標(biāo)。
 
（五）基于信息技術(shù)的DSMS
 
信息技術(shù)的飛速發(fā)展和糖尿病患者群的低齡化趨勢(shì)加速了網(wǎng)絡(luò)、通訊和手機(jī)應(yīng)用等技術(shù)在糖尿病患者教育和管理中的廣泛應(yīng)用。研究表明，利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行患者自我管理能達(dá)到與面對(duì)面教育同樣的效果。Ramadas等通過分析13項(xiàng)與網(wǎng)絡(luò)干預(yù)相關(guān)的DSM研究發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)絡(luò)干預(yù)方式可改善患者癥狀，提高其健康行為、自我效能，并能提高醫(yī)療系統(tǒng)的滿意度。在過去的十年里，基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的DSMS項(xiàng)目因其節(jié)約花費(fèi)、節(jié)省人力、物力資源的優(yōu)勢(shì)得到迅速發(fā)展。和網(wǎng)絡(luò)支持的方式類似，基于電話的DSMS可以克服遠(yuǎn)距離溝通交流障礙，使患者能夠以較低的花費(fèi)增加接觸頻率，從而提高自我管理效果。電話支持既可使用電話或短信作為溝通交流的平臺(tái)，也可選擇專門針對(duì)慢病管理的互動(dòng)電話平臺(tái)（IVR），患者可利用電話或信息隨時(shí)隨地與教育者或同伴進(jìn)行溝通交流。調(diào)查稱，目前針對(duì)糖尿病的智能手機(jī)應(yīng)用程序超過1812余種，智能手機(jī)應(yīng)用可記錄血糖測(cè)量、服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)等自身管理情況，根據(jù)患者情況提供個(gè)性化教育、知識(shí)推送和診療計(jì)劃，患者與醫(yī)護(hù)人員可通過免費(fèi)短信和語音消息進(jìn)行醫(yī)患對(duì)話，患者有問題直接咨詢醫(yī)生，克服了遠(yuǎn)距離教育的困境，還可提高患者的參與度。

四、中國DSMS的現(xiàn)狀與展望
 
我國DSMS起步較晚，發(fā)展較快，目前已初步開展了多種形式的教育管理和支持項(xiàng)目，如糖尿病結(jié)構(gòu)化管理、同伴支持、遠(yuǎn)程管理、個(gè)案管理等。糖尿病胰島素治療結(jié)構(gòu)化管理項(xiàng)目（OPENING研究）對(duì)來自全國40個(gè)中心的1500余例2型糖尿病患者進(jìn)行結(jié)構(gòu)化管理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)起始胰島素治療16周后患者HbA1c水平顯著降低，且結(jié)構(gòu)化教育組顯著低于對(duì)照組；同時(shí)，結(jié)構(gòu)化管理可進(jìn)一步提高胰島素治療患者的療效和依從性。糖尿病同伴支持計(jì)劃自2009年引入我國以來得到了一定程度的發(fā)展，相關(guān)研究探索了在社區(qū)或住院患者中開展小組、一對(duì)一或志愿者支持形式的糖尿病同伴支持，結(jié)果表明，同伴支持能夠在一定程度上幫助糖尿病患者改變自我管理行為，有效控制血糖水平，提高生活質(zhì)量。另外，有學(xué)者嘗試對(duì)糖尿病患者進(jìn)行遠(yuǎn)程管理支持，遠(yuǎn)程管理借助網(wǎng)絡(luò)、電話或短信平臺(tái)等完成?；颊咄ㄟ^網(wǎng)絡(luò)上傳日常監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和飲食、運(yùn)動(dòng)信息，研究者或網(wǎng)絡(luò)管理者轉(zhuǎn)達(dá)教育指導(dǎo)內(nèi)容，提醒檢查項(xiàng)目，還可實(shí)時(shí)互動(dòng)等，結(jié)果3個(gè)月后網(wǎng)絡(luò)管理組患者HbA1c、血脂、體質(zhì)指數(shù)等代謝指標(biāo)得到改善。近年來，智能手機(jī)的普及促進(jìn)了基于智能手機(jī)程序的DSMS，患者通過糖尿病管理軟件可以獲得個(gè)性化的指導(dǎo)，同時(shí)實(shí)現(xiàn)與醫(yī)生、教育者和病友之間的互動(dòng)交流。
 
綜上所述，DSMS在糖尿病治療中具有舉足輕重的地位。我國對(duì)DSMS已有初步研究，但仍存在一些問題。僅依靠醫(yī)護(hù)人員實(shí)施的研究可持續(xù)性差，覆蓋面窄，且多數(shù)研究項(xiàng)目時(shí)間較短，未能實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期持續(xù)支持的目標(biāo)，無法評(píng)估長(zhǎng)期干預(yù)的效果。另外，缺乏標(biāo)準(zhǔn)的DSMS模式，難以大規(guī)模推廣實(shí)施。因此，廣大糖尿病教育工作者需要注重對(duì)患者的后續(xù)支持，加強(qiáng)對(duì)糖尿患者群全面的DSMS。在今后的DSMS研究中，應(yīng)依托網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)軟件等信息技術(shù)，充分發(fā)揮患者的作用，利用同伴支持彌補(bǔ)醫(yī)療系統(tǒng)對(duì)患者支持的不足，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的全面、全程、個(gè)體化管理，加快我國糖尿病教育事業(yè)的步伐。
 
 
 
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