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血糖控制,不應(yīng)唯“HbA1c”是瞻!

2018-01-10 來源:醫(yī)脈通內(nèi)分泌科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:HbA1c被認(rèn)為是糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的一項(xiàng)預(yù)測指標(biāo),同時(shí)也是衡量糖尿病患者血糖控制的有力指標(biāo)。但是有時(shí)應(yīng)該對HbA1c測量值保持懷疑,尤其是當(dāng)與患者自我監(jiān)測血糖水平不一致時(shí)。發(fā)表于《克利夫蘭臨床醫(yī)學(xué)雜志》上的一篇文章對相關(guān)問題作了闡述。

   HbA1c被認(rèn)為是糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的一項(xiàng)預(yù)測指標(biāo),同時(shí)也是衡量糖尿病患者血糖控制的有力指標(biāo)。但是有時(shí)應(yīng)該對HbA1c測量值保持懷疑,尤其是當(dāng)與患者自我監(jiān)測血糖水平不一致時(shí)。發(fā)表于《克利夫蘭臨床醫(yī)學(xué)雜志》上的一篇文章對相關(guān)問題作了闡述。

       HbA1c的普遍應(yīng)用

        HbA1c已經(jīng)成為糖耐量受損(介于5.7%-6.5%)、糖尿病篩查(≥6.5%)及血糖控制監(jiān)測一項(xiàng)必不可少的工具。測定結(jié)果反映了近2-3個(gè)月的血糖水平,同時(shí)對并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)(尤其是長期微血管疾?。┮灿幸欢▍⒖家饬x。DETECT-2研究顯示,當(dāng)HbA1c<6%時(shí),糖尿病視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)較小,但當(dāng)HbA1c>6.5%時(shí),糖尿病視網(wǎng)膜病變顯著增加。(DiabetesCare2011Jan)
 
  但是,糖尿病的生化特點(diǎn)是高血糖(而不是蛋白質(zhì)的糖基化),對于HbA1c的有效性,尤其是用于患者的長期血糖監(jiān)測,不少醫(yī)生及患者仍存在一定誤區(qū)。
 
  影響HbA1c水平的因素

  糖基化改變
 
  盡管HbA1c值與過去幾個(gè)月的平均血糖水平密切相關(guān),但是受最近血糖水平影響較大,尤其是最近一次的血糖峰值。據(jù)估計(jì),約50%的HbA1c水平通過前1個(gè)月血糖水平確定。
 
  獨(dú)立于平均血糖水平,影響過去幾個(gè)月HbA1c的其他因素,包括遺傳傾向、糖基化不穩(wěn)定、2,3-二磷酸甘油酸濃度和血pH值。
 
  血紅蛋白因素
 
  紅細(xì)胞年齡紅細(xì)胞壽命約為120天,所有循環(huán)紅細(xì)胞平均壽命為38-60(平均為50天)。紅細(xì)胞轉(zhuǎn)換率可顯著影響HbA1c值,而細(xì)胞轉(zhuǎn)換率同樣受多種因素影響,包括種族。
 
  種族非裔美國人、亞洲人和西班牙裔患者相較于白種人在血糖水平相似的情況下,HbA1c值更高。一項(xiàng)種族差異研究試驗(yàn)顯示,在平均血糖水平相似情況下,與白種人相比,非裔美國人HbA1c高0.37%、西班牙裔患者高0.27%、亞洲人高0.33%,并且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是缺乏這些差異與微血管疾病差異之間的相關(guān)性證據(jù)。
 
  妊娠妊娠女性HbA1c差異機(jī)制尚不清楚。研究顯示,與一般女性相比,妊娠女性HbA1c平均值更低。血液稀釋及細(xì)胞轉(zhuǎn)換率的增加可能與之相關(guān)。但是妊娠晚期HbA1c相關(guān)研究數(shù)據(jù)存在爭議(增加、降低或保持不變)。鐵缺乏可能是導(dǎo)致妊娠晚期HbA1c增加的原因。
 
  貧血溶血性貧血、急性出血和缺鐵性貧血均可影響HbA1c水平。網(wǎng)織紅細(xì)胞的形成或可導(dǎo)致HbA1c值假性降低。
 
  血紅蛋白病血紅蛋白F可導(dǎo)致HbA1c水平的高估,而血紅蛋白S和血紅蛋白C可造成HbA1c水平的低估。但這種影響具有方法特異性,臨床醫(yī)生應(yīng)該了解自己所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)驗(yàn)室測定方法。
 
  合并癥
 
  慢性疾病慢性疾病可引起HbA1c的波動(dòng),使得具體測定值的可靠性下降。尿毒癥、嚴(yán)重高甘油三酯血癥、重度高膽紅素血癥、慢性酒精中毒及慢性水楊酸、慢性阿片類藥物的使用和鉛中毒均可使HbA1c假性升高。維生素和礦物質(zhì)缺乏(如,維生素B12和鐵缺乏)可降低紅細(xì)胞的轉(zhuǎn)換率,因此可假性升高HbA1c水平。相反,這些缺陷癥的醫(yī)學(xué)替代治療可能會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞轉(zhuǎn)換率的增加,從而降低HbA1c水平。
 
  輸血最近的研究表明紅細(xì)胞輸注可降低糖尿病患者的HbA1c濃度。這種影響在接受大量紅細(xì)胞輸注及輸注前HbA1c水平已經(jīng)較高的人群中尤為顯著。
 
  腎功能衰竭腎功能衰竭患者氨甲?;t蛋白水平更高,有研究顯示這可影響HbA1c的測定。此外,有人擔(dān)心紅細(xì)胞壽命的縮短可能引起腎衰竭患者的假性降低。其他影響腎功能衰竭患者HbA1c假性降低的因素包括重組人促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用、尿毒癥和輸血。
 
  影響血紅蛋白的藥物和補(bǔ)充劑
 
  引起溶血的藥物可降低HbA1c水平。例如氨苯砜、利巴韋林和磺胺類藥物。其他藥物可改變血紅蛋白結(jié)構(gòu),如羥基脲可使血紅蛋白A轉(zhuǎn)變?yōu)檠t蛋白F,從而降低血紅蛋白水平。有報(bào)道稱慢性阿片類藥物可增加HbA1c水平,具體機(jī)制尚不清楚。
 
  阿司匹林、維生素C、維生素E或可影響HbA1c水平,盡管這種影響的相關(guān)研究并不統(tǒng)一。
 
  不穩(wěn)定糖尿病
 
  一些糖尿病患者血糖水平并不穩(wěn)定,盡管HbA1c水平較好,但血糖在高血糖和低血糖狀態(tài)波動(dòng)。在這類患者中,平均血糖水平可能與HbA1c具有很好的相關(guān)性,但是HbA1c控制程度不佳。有研究顯示血糖波動(dòng)可加重糖尿病患者的微血管并發(fā)癥。
 
  HbA1c的替代
 
  連續(xù)血糖監(jiān)測當(dāng)對HbA1c測定值產(chǎn)生懷疑時(shí)可參考其他血糖控制測定試驗(yàn)。連續(xù)血糖監(jiān)測是血糖測定金標(biāo)準(zhǔn),可精確顯示血糖的變化程度。常在低血糖和血糖波動(dòng)范圍較大時(shí)應(yīng)用。此外,可通過連續(xù)血糖監(jiān)測證實(shí)HbA1c的變化。臨床上可用于評估血糖控制范圍及變異程度。
 
  然而這種方法并不適用于所有糖尿病患者,并且長期預(yù)后價(jià)值不佳。有證據(jù)顯示連續(xù)血糖監(jiān)測可改善血糖控制、降低HbA1c水平并可減少低血糖事件。正如前面所述,血糖不穩(wěn)定和微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的患者仍然可能HbA1c“正常”,在這種情況下連續(xù)血糖監(jiān)測的應(yīng)用可降低相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn),達(dá)到更好的血糖控制結(jié)局。
 
  1,5-脫水葡萄糖醇和果糖胺這兩者是反應(yīng)短期血糖水平的循環(huán)標(biāo)志物。平均血糖水平越高,1,5-脫水葡萄糖醇水平越低。因?yàn)檠撬缴呖筛偁幮砸种?,5-脫水葡萄糖醇的重吸收。但這一測量值在腎功能衰竭、肝臟疾病和妊娠人群中應(yīng)用價(jià)值有限。
 
  果糖胺是血漿中的蛋白質(zhì)與葡萄糖非酶糖化過程中形成的高分子酮胺結(jié)構(gòu)類似果糖胺的物質(zhì)。作為標(biāo)志物依賴腎臟疾病但不依賴低蛋白血癥狀態(tài),如肝臟疾病、腎病和高脂血癥。
 
  糖化白蛋白糖化白蛋白在反應(yīng)血糖水平上優(yōu)于HbA1c,因?yàn)榕c血紅蛋白相比代謝轉(zhuǎn)換率更快且不受血紅蛋白病變的影響。與果糖胺不同的是,不受血清白蛋白濃度影響。此外,對于餐后低血糖患者可能優(yōu)于HbA1c。
 
  警惕影響HbA1c的因素
 
  HbA1c反應(yīng)紅細(xì)胞在血糖中的暴露,多種因素(病理、生理、環(huán)境)都可影響糖基化過程、紅細(xì)胞轉(zhuǎn)換率及HbA1c結(jié)構(gòu),從而影響HbA1c的測量值。
 
  臨床醫(yī)生應(yīng)該了解各種可能影響HbA1c測定值的因素,并選取恰當(dāng)?shù)奶娲囼?yàn),從而得到準(zhǔn)確血糖情況,以便開展下一步的治療。
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