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胰源性糖尿病的管理

2018-01-08 來源:醫(yī)脈通內(nèi)分泌科  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:胰源性糖尿病是指由于胰腺外分泌功能疾病導致的糖尿病,如胰腺炎(急性、復發(fā)或任何原因引起的慢性胰腺炎)、胰腺切除術(shù)/創(chuàng)傷、腫瘤、囊性纖維化、血色素沉著癥和纖維鈣化性胰腺病。這些疾病當對胰腺的損傷達到一定程度時便會導致糖尿病的發(fā)生。

   胰源性糖尿病是一種繼發(fā)性糖尿病,美國糖尿病協(xié)會(ADA)和世界衛(wèi)生組織歸類為3C型糖尿病(T3cDM)。

 
  胰源性糖尿病是指由于胰腺外分泌功能疾病導致的糖尿病,如胰腺炎(急性、復發(fā)或任何原因引起的慢性胰腺炎)、胰腺切除術(shù)/創(chuàng)傷、腫瘤、囊性纖維化、血色素沉著癥和纖維鈣化性胰腺病。這些疾病當對胰腺的損傷達到一定程度時便會導致糖尿病的發(fā)生。
 
  西方人群中T3cDM約占所有糖尿病患者的5%–10%,主要是由慢性胰腺炎導致。T3cDM的確切發(fā)病率尚不清楚,主要的挑戰(zhàn)在于在臨床實踐中對于糖尿病的分類不準確。臨床醫(yī)生在診斷時并未意識到胰腺疾病的影響,因此許多T3cDM患者一開始便錯誤分類。為改善診斷,EwaldandBretzel提出的T3cDM的診斷標準應包括:1、胰腺外分泌功能不全的存在;2、胰腺病理證據(jù)和排除1型糖尿病的存在。其他表現(xiàn)可進一步提供支持診斷,如胰多肽(PP)對混合營養(yǎng)攝入缺失。
 
  盡管數(shù)據(jù)有限,T3cDM患者可能存在與T1DM和T2DM患者相似的微血管和大血管并發(fā)癥風險。因此,這些患者的監(jiān)測應依據(jù)T1DM和T2DM患者的監(jiān)測指南。

  病理生理學
 
  盡管歸類為一種繼發(fā)性糖尿病,但是T3cDM的病理生理背景不同。對胰腺的損傷會從不同水平破壞營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收及利用。內(nèi)分泌功能障礙表現(xiàn)為胰島素、胰高血糖素、PP和腸促胰島素的缺乏。通常情況下,一定程度的外分泌功能障礙與消化不良、營養(yǎng)吸收不良并存。
 
  T3cDM的發(fā)病機制最終是胰島素分泌的減少;肝臟和外周組織對胰島素敏感性下降。胰高血糖素的分泌調(diào)節(jié)受損、兒茶酚胺反應遲鈍和肝臟糖異生激活受損導致伴有低血糖反應的血糖不穩(wěn)的發(fā)生。
 
  疾病管理
 
  目前,尚無具體的指南將T3cDM的管理作為一個獨立的整體。僅有兩項文件可作為T3cDM糖尿病管理的參考。對于慢性胰腺炎,相關(guān)建議可遵循胃腸病學家、內(nèi)分泌學家、外科醫(yī)生有關(guān)胰腺炎及其并發(fā)癥的管理共識。對于囊性纖維化患者,ADA立場聲明可作為囊性纖維化相關(guān)糖尿病臨床護理指南的一部分。
 
  血糖控制
 
  目前ADA糖尿病護理標準并未提出T3cDM具體的血糖目標值。因此,正如T1DM和T2DM,可使血糖主要目標達到并保持在<7%的水平以減少慢性并發(fā)癥風險。不過應警惕避免低血糖的發(fā)生,血糖可輕度高于正常水平以改善患者生活質(zhì)量。

  生活方式的改變
 
  強烈推薦減少可導致慢性胰腺炎發(fā)生的生活方式(如戒酒和戒酒),因為這會潛在降低胰腺炎癥和纖維化風險。戒酒對于糖尿病的管理同樣有益,因為酒精可急性抑制肝葡萄糖生產(chǎn)并造成低血糖的發(fā)生,尤其是在胰島素治療的背景下。與T3cDM相關(guān)的囊性纖維化指南推薦每周至少150分鐘的中等強度的有氧運動對疾病有益。
 
  營養(yǎng)
 
  對于慢性胰腺炎相關(guān)糖尿病,營養(yǎng)不良、脂肪瀉的預防/治療及相關(guān)癥狀的控制、減少餐后高血糖可作為醫(yī)學營養(yǎng)治療的主要目標。應鼓勵患者食用富含可溶性纖維和低脂食物。在胰腺外分泌功能不全的情況下(任何程度),可處方口服酶替代治療??诜鹊鞍酌柑娲委煂χ镜南蜖I養(yǎng)吸收尤為重要,因此有助于控制腹瀉、預防脂溶性維生素的缺乏,最重要的是保持腸內(nèi)激素的分泌從而改善糖耐量。慢性胰腺炎患者常表現(xiàn)出維生素D的缺乏,即使患者外分泌功能正常。而這些患者的骨質(zhì)疏松癥發(fā)生頻率達到34%,約為對照組的3倍。
 
  對于囊性纖維化相關(guān)的T3cDM同樣應將良好的營養(yǎng)性狀態(tài)和正常血糖水平作為主要管理目標?;颊邞撈胶怙嬍?,可常規(guī)補充脂溶性維生素。與其他類型糖尿病不同的是可無鹽和蛋白質(zhì)的限制。

  降糖藥
 
  目前尚無治療T3cDM共同實踐指南。盡管T3cDM為繼發(fā)性糖尿病中的一種,但病理生理機制不同。因此對于不同患者應個性化治療。
 
  對于伴有輕度高血糖(HbA1c<8%)的慢性胰腺炎相關(guān)糖尿病患者,口服降糖藥可能比較恰當。對于合并胰島素抵抗的案例可考慮應用二甲雙胍、胰島素增敏劑。胰島素促分泌劑(磺脲類和格列奈類)增加惡性腫瘤的風險并可造成低血糖,如果應用可考慮首選短效藥物。對于囊性纖維化相關(guān)的T3cDM,不推薦口服降糖藥,因為在改善營養(yǎng)和代謝結(jié)局上不如胰島素。
 
  基于腸促胰素治療(如GLP-1類似物和DPP-4抑制劑)可增強胰島素的分泌,由于可導致藥物性胰腺炎因此不適合伴有T3cDM的慢性胰腺炎患者。此外,GLP-1類似物已被證明可降低食欲和食物攝入量從而導致體重減輕,因此也不適合這類患者。
 
  目前尚無鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑在T3cDM患者中的應用數(shù)據(jù)。盡管這類藥物在T2DM管理中似乎有效且不會造成低血糖,但主要副作用為體重下降,這對T3cDM的管理不必要。
 
  胰島素會增加惡性腫瘤風險。但是大部分T3cDM患者主要內(nèi)分泌缺陷為胰島素缺乏,因此胰島素治療是首選治療。胰島素也是囊性纖維化相關(guān)T3cDM的治療選擇。在這種疾病中,胰島素的使用可改善肺功能結(jié)局、營養(yǎng)狀況、血糖水平及降低死亡率。胰島素也可用于其他形式的T3cDM,尤其是糾正慢性重病或住院患者及嚴重營養(yǎng)不良的患者(對這類患者胰島素的合成代謝影響特別有益)的高血糖。

  全胰切除術(shù)與自體胰島移植
 
  為治療復發(fā)性急性和慢性胰腺炎或胰腺癌的風險較高患者的嚴重并發(fā)癥(疼痛)可選擇手術(shù)治療。但手術(shù)治療并不推薦為T3cDM一項預防或治療策略,盡管可增加良好血糖控制機會。由于手術(shù)納入標準存在局限性,因此受益人數(shù)很少。
 
  總結(jié)
 
  目前尚無統(tǒng)一的T3cDM管理指南。T3cDM管理應注意平衡最佳血糖水平以減少慢性并發(fā)癥的風險,同時避免低血糖的發(fā)生。但還應解決營養(yǎng)不良和胃腸道癥狀的干擾以提高患者生活質(zhì)量。
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