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糖尿病的診斷與篩查!

2018-01-06 來源：醫(yī)脈通內分泌科  標簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要：2016年11月16-19日，中華醫(yī)學會糖尿病學分會第二十次全國學術會議（CDS）在廈門國際會展中心順利召開。在16日的會前培訓班上，來自第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院內分泌代謝科的姬秋和教授就糖尿病的診斷和篩查作了精彩報告，以下為詳細內容

 　　2016年11月16-19日，中華醫(yī)學會糖尿病學分會第二十次全國學術會議（CDS）在廈門國際會展中心順利召開。在16日的會前培訓班上，來自第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院內分泌代謝科的姬秋和教授就糖尿病的診斷和篩查作了精彩報告，以下為詳細內容：


　　糖尿病的診斷
 
　　我國糖尿病呈現(xiàn)高患病率、低診斷率的現(xiàn)狀。有研究顯示，我國有60.7%的糖尿病未被診斷。
 
　　高血糖是診斷糖尿病的重要依據(jù)
 
　　1980年以來國際上通用WHO提出的糖尿病診斷標準分型，1997年鑒于是10年的研究進展，以美國糖尿病協(xié)會（ADA）為代表提出了關于糖尿病診斷和分類標準的建議，其中將空腹血糖診斷標準由7.8mmol/L調整為7.0mmol/L。后來WHO報告實行，我國糖尿病學會也于1990年10月采納次診斷標準。

　　OGTT是診斷糖尿病及前期的重要方法
 
　　糖尿病前期（糖調節(jié)受損，IGR）是指介于正常糖耐量和糖尿病之間的狀態(tài)，包括空腹血糖受損（IFG）和糖耐量減低（IGT）兩方面。空腹血糖受損指空腹血糖介于6.1-7.0mmol/L之間，糖耐量減低指OGTT2小時血糖介于7.8-11.1mmol/L之間。
 
　　OGTT的試驗方法
 
　　OGTT試驗常用兩點法，即空腹8~10小時于晨7~9點間口服300ml的75g無水葡萄糖粉，5分鐘內飲完，在前臂的采血的兩個時間點分別為空腹時和第一口糖水喝下后的120min時。
 
　　注意事項有：①血標本盡早送檢；②前3天內，每日碳水化合物攝入量不少于150g；③停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3~7天；④試驗中不喝茶、咖啡，不吸煙，不劇烈運動。
 
　　糖尿病診斷中的常見問題
 
　　①末梢血糖用于診斷糖尿??；②每位患者都進行OGTT和胰島素釋放試驗（臨床診斷不明選用）；③誤用OGTT時1小時血糖≥11.1mmol/L；④復查血糖后結果正常后不診斷。
 
　　尿糖僅作為檢測血糖的補充，以下幾點需要明確：①無法測血糖時可采用進行自我監(jiān)測；②對發(fā)現(xiàn)低血糖沒有幫助；③控制目標：陰性；④腎糖閾增高（如老年人）或降低（妊娠）時，沒有意義。
 
　　尿糖陽性或血糖過高的鑒別診斷
 
　　●腎性尿糖：因腎糖閾降低所致。雖尿糖陽性，但血糖及OGTT正常。
 
　　●大量VitC，水楊酸，丙磺舒等可引起尿糖假陽性反應。
 
　　●急性應激、心梗、腦出血、創(chuàng)傷、手術燈，胰島素拮抗激素升高，出現(xiàn)一過性血糖升高，尿糖陽性應激過后可恢復正常。
 
　　糖尿病的篩查
 
　　糖尿病篩查不同于糖尿病診斷。糖尿病診斷的意義在于早期診斷及發(fā)現(xiàn)高風險者，及時干預和規(guī)范化治療可減少其發(fā)病人數(shù)，延緩并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展，有效減少社會疾病負擔。OGTT是診斷糖尿病的金標準，但方法較為繁瑣，重復性差，不適用于大規(guī)模人群的篩查。
 
　　糖尿病篩查的意義在于盡早發(fā)現(xiàn)未診斷的糖尿病患者，盡量減少漏診患者。單純FPG篩查可能使部分2hPG≥11.1mmol/L的糖尿病患者漏診，OGTT可行性不佳。
 
　　成年人糖尿病高危人群定義
 
　?、拍挲g≥40歲；有糖調節(jié)受損史；⑵超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）中心性肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）；⑶靜坐生活方式；⑷一級親屬中有2型糖尿病家族史；⑸有巨大兒（出生體重≥4kg）生產史或妊娠糖尿病史的婦女；⑹高血壓（血壓≥140/90mmHg）；⑺血脂異常（HDL-C≤0.91mmol/L及TG≥2.22mmol/L）或正在接受調脂治療；⑻有一過性類固醇激素糖尿病病史者；⑼多囊卵巢綜合征（PCOS）患者；⑽長期接受抗精神藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者。
 
　　兒童和青少年中糖尿病高危人群的定義
 
　　兒童和青少年（≤18歲）中，超重（BMI＞相應年齡、性別的第85百分位）或肥胖（BMI＞相應年齡、性別的第95百分位）且合并下述任何一個危險因素者：
 
　　●一級或二級親屬中有2型糖尿病家族史
 
　　●存在與胰島素相抵抗相關的臨床狀態(tài)（如黑棘皮病、高血壓、血脂異常、PCOS）
 
　　●母親懷孕時有糖尿病史或被診斷為GDM
 
　　篩查年齡
 
　　●成人高危人群：盡早開始
 
　　●成人非高危人群：40歲開始
 
　　●兒童和青少年高危人群：10歲開始；青春期提前者從青春期開始

　　篩查方法
 
　　●推薦采用OGTT（空腹血糖和糖負荷后2小時血糖）
 
　　●進行OGTT有困難的情況下可僅篩查空腹血糖，但有漏診的可能性
 
　　●常規(guī)篩查暫不推薦HbA1c檢測
 
　　●如果篩查結果正常，3年后重復檢查
 
　　糖化血紅蛋白與糖尿病的診斷和篩查
 
　　理想的糖尿病診斷和篩查方法應同時兼顧靈敏度（即實際有病而按照該篩查標準被正確地判為有病的百分率）、兼顧特異度（即實際無病而按照該篩查標準被正確地判為無病的百分率）、令人滿意的陽性預測值（實驗陽性結果中真正患者的比例），此外還應快速、簡便、經(jīng)濟、易于被受檢者接受。
 
　　糖尿病篩查和診斷方法的缺陷
 
　　不同研究發(fā)現(xiàn)口服糖耐量試驗與空腹血糖診斷糖尿病的符合率存在明顯的差異。
 
　　●空腹血糖（FPG）是主要的篩選方法，該方法不夠靈敏。
 
　　●口服糖耐量試驗（OGTT）是推薦的替代方法，該方法操作繁瑣，通常不利于臨床推廣。
 
　　●兩種檢測方法均需禁食，在臨床繁忙和群體篩查的情況下不太可行。
 
　　FPG與OGTT-2hPG診斷糖尿病的符合率不高
 
　　●FPG和OGTT的決定因素不同，哪種方法篩查DM敏感性更高的問題存在爭議。
 
　　●FPG的控制依賴于基礎胰島素分泌和肝臟適當?shù)囊葝u素敏感性以控制肝糖生成和輸出。
 
　　●OGTT：糖負荷后正常反應是一方面抑制肝糖的輸出，另一方面增強肌肉、脂肪組織和肝臟對葡萄糖的攝取。
 
　　●OGTT中，決定FPG和2hPG的因素有所不同，這就意味著以FPG和以2hPG劃分的糖尿病人群不同
 
　　FPG與OGTT-2hPG還存在變異率高、重現(xiàn)性差
 
　　診斷為DM的患者，復查血糖時回到了非糖尿病水平；體檢時發(fā)現(xiàn)為明顯的血糖增高個體，在采用OGTT試驗確定糖耐量狀態(tài)時空腹和2h血糖均為正常。原因包括血糖的變異率高、重現(xiàn)性差及個體采取了限制飲食或加強運動的自我治療措施使得高血糖明顯改善。
 
　　此外，還存在實驗室檢測前誤差及檢測方法也影響檢測結果、OGTT實施中存在一系列問題等。
 
　　HbA1c的檢測和意義
 
　　HbA1c反映近2~3個月的平均血糖水平，多數(shù)通過靜脈血糖測得，檢測時間無限定。正常值4~6%，達標值＜7%。治療之初至少每3個月一次，治療達標后可每6個月一次。HbA1c是長期血糖控制最重要的評估指標，也是指導臨床調整治療方案的重要依據(jù)之一。
 
　　《2010年糖尿病診療指南》和同期發(fā)布的《糖尿病診斷和分類》中均正式確定HbA1c作為糖尿病診斷的一種方法，診斷界限值為≥6.5%。如無明確高血糖，則HbA1c與血糖檢測相同應通過重復檢測來證實。同時將HbA1c介于5.7~6.4%的患者歸類為“糖尿病高危人群。”
 
　　2011年WHO推薦在有條件的地方將HbA1c檢測作為糖尿病的輔助診斷手段，6.5%為診斷糖尿病的臨界值。HbA1c＜6.5%并不能排除經(jīng)血糖檢測診斷的糖尿病患者。不過需要注意的是，實驗室應采用標準化的HbA1c檢測方法。
 
　　另外，有研究顯示HbA1c可能是篩查糖尿病的敏感方法。
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