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[CDS2016]基層大夫如何正確選用口服降糖藥

2018-01-06 來源：醫(yī)脈通內(nèi)分泌科  標簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要：糖尿病治療口服藥物種類很多，其作用機理各不相同，正確把握好藥物特點對有效治療具有重要意義。在中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會第二十次全國學(xué)術(shù)會議上，來自寧夏醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的何蘭杰教授就基層大夫選用口服降糖藥這一問題分享了自己的心得，以下為詳細內(nèi)容

 　　糖尿病治療口服藥物種類很多，其作用機理各不相同，正確把握好藥物特點對有效治療具有重要意義。在中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會第二十次全國學(xué)術(shù)會議上，來自寧夏醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的何蘭杰教授就基層大夫選用口服降糖藥這一問題分享了自己的心得，以下為詳細內(nèi)容：

 
　　雖然目前糖尿病的治療藥物種類繁多，但基層醫(yī)療機構(gòu)仍以雙胍類、磺脲類、格列奈類藥物為主。在新型藥物不能全面應(yīng)用的情況下，這些常用藥物的合理應(yīng)用也可使得大部分糖尿病患者得到及時、有效的治療。
 
　　口服降糖藥物的適應(yīng)癥
 
　　用于治療2型糖尿病：飲食控制及運動治療，血糖控制不滿意者。

　　2型糖尿病出現(xiàn)以下情況則應(yīng)采用胰島素治療：
 
　　●酮癥酸中毒
 
　　●高滲性非酮癥酸中毒
 
　　●合并感染、創(chuàng)傷或大手術(shù)
 
　　●妊娠
 
　　●使用口服降糖藥，血糖控制不滿意者
 
　　口服降糖藥的要求
 
　　●安全、有效、實惠
 
　　●副作用小
 
　　●依從性差
 
　　●降低空腹血糖的同時降低餐后血糖
 
　　●降低HbA1c
 
　　●無嚴重低血糖
 
　　使用口服降糖藥的注意要點
 
　　●個體化
 
　　●隨機性
 
　　●選擇病人的合理性
 
　　●告知病人口服降糖藥是非根治性
 
　　選藥原則

　?、虐刺悄虿☆愋瓦x藥
 
　　●1型糖尿病患者須終生使用胰島素；不宜用降糖藥；
 
　　●2型糖尿病患者在飲食、運動及口服抗糖尿病藥物效果不好、出現(xiàn)急性合并癥（酮癥酸中毒等）或嚴重慢性合并癥（視網(wǎng)膜病變、尿毒癥等）、嚴重應(yīng)激狀態(tài)（急性心肌梗死等）、大中型手術(shù)、圍手術(shù)期及圍孕產(chǎn)期也必須使用胰島素治療；
 
　　●除上述情況外的2型糖尿病患者考慮使用口服抗糖尿病藥物。
 
　　⑵按體型選藥
 
　　●標準體重（公斤）＝身高（厘米）-105；
 
　　●體重超過理想體重10%，為超重，首選二甲雙胍或糖苷酶抑制劑，因為該類藥物有胃腸道反應(yīng)和體重下降的不良反應(yīng)，對于超重或肥胖患者來說，正好化害為益；
 
　　●體重低于標準體重10%，首選胰島素促分泌劑（包括磺脲類和苯甲酸衍生物），有致體重增加的作用，對于消瘦者，正好一舉兩得。
 
　　⑶按高血糖類型選藥
 
　　●單純餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高，首選α-糖苷酶抑制劑；用1-2周后血糖仍高，增加劑量或2種藥合并；
 
　　●餐后血糖升高為主，伴餐前血糖輕度升高，首選餐時血糖調(diào)節(jié)劑苯甲酸類（瑞格列奈、那格列奈）；可在餐時服用阿卡波糖、伏格列波糖，或快速粗胰島素分泌劑（瑞格列奈）；
 
　　●空腹、餐前血糖高，不管是否有餐后血糖高，都應(yīng)考慮用磺脲類、雙胍類或噻唑烷二酮類；
 
　　●血糖達到18mmol/L，開始用兩種不同作用的藥，待血糖降后，再逐漸減量或撤掉一種藥。
 
　?、扔袩o其它伴隨疾病
 
　　●伴有高血脂、高血壓、冠心病等，先考慮雙胍類、噻唑烷二酮類和糖苷酶抑制劑；
 
　　●伴有胃腸道疾病，不要使用雙胍類和糖苷酶抑制劑；
 
　　●伴有慢支、肺氣腫等肺通氣不良的疾病，慎用雙胍類；
 
　　●伴有肝病，慎用噻唑烷二酮類；肝功不良者，用胰島素（口服藥多經(jīng)肝代謝，只能慎用拜糖平或倍欣）；
 
　　●伴有較嚴重的心肝腎肺等全身病，用胰島素；
 
　　●腎功不良者，用胰島素。對血糖輕度升高者，必要時在磺脲類中只能用格列喹酮；也可用拜糖平，倍欣或瑞格列奈。
 
　　⑸按年齡選藥
 
　　●老年患者，慎用長效的磺脲類藥物，最好使用苯甲酸衍生物；
 
　　●格列本脲為長效廉價的降糖藥，量大時易在午夜發(fā)生低血糖（老年人尤其如此），老年人盡量不用格列本脲；
 
　　●選用雙胍類時，因苯乙雙胍已發(fā)生路酸性酸中毒，在國外禁用。所以除非卻因經(jīng)濟困難不能用二甲雙胍者外，一般還是選用二甲雙胍。
 
　　糖尿病雙ABC控制目標
 
　　●第一個ABC：
 
　　A（HbA1c）＜6.5%（空腹血糖＜6.0mmol/L，餐后2h血糖＜7.8mmol/L）；
 
　　B（血壓，bloodpressure）＜130/80mmHg；
 
　　C（LDL-C）＜2.6mmol/L。
 
　　●第二個ABC：
 
　　A（阿司匹林），對無禁忌癥并有心血管病高危病患者，75~100mg/d。
 
　　B（糾正胰島素抵抗）
 
　　C（控制體重）
 
　　治療程序

　　初診肥胖或超重的2型糖尿病
 
　　飲食、運動和體重控制失敗（HbA1c＞6.5%）后，選不促進胰島素分泌的降糖藥（有心血管疾病危險因素者優(yōu)先選用雙胍類或胰島素增敏劑噻唑烷二酮類），餐后血糖升高為主者也可優(yōu)先選用α糖苷酶抑制劑→失敗（HbA1c＞6.5%）→聯(lián)用或換用胰島素。
 
　　初診體重正常的2型糖尿病
 
　　飲食、運動和體重控制→失?。℉bA1c＞6.5%）→首選胰島素促分泌劑或α糖苷酶抑制劑→失敗（HbA1c＞6.5%）→加用非胰島素促分泌劑→失?。℉bA1c＞6.5%）→聯(lián)用二甲雙胍或聯(lián)用及換用胰島素。
 
　　聯(lián)用胰島素的建議
 
　　繼續(xù)使用口服降糖藥，晚10點使用中效或長效胰島素，初始劑量為0.2U/kg，監(jiān)測血糖，酌情調(diào)整劑量。
 
　　2型糖尿病開始聯(lián)用胰島素治療的指征包括：非藥物治療和（或）口服藥物治療時，血糖不能達標（HbA1c＞6.5%）；口服藥物雖然能滿意控制血糖，但因藥物副作用不能堅持服用者；規(guī)律治療和口服藥物治療后HbA1c＞7.0%者；消瘦的2型糖尿病患者可及早用。
 
　　妊娠糖尿病治療要點
 
　　●妊娠糖尿病具有餐后高血糖明顯、空腹血糖偏低、易出現(xiàn)腎性糖尿等特點，常發(fā)生于妊娠中晚期，并可能合并其他類型的糖尿病，生產(chǎn)后6周應(yīng)重新復(fù)查。
 
　　●WHO推薦的診斷標準：口服葡萄糖耐量試驗空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后2h血糖≥7.8mmol/L，亮點血糖中有一項達到或超過上述標準。
 
　　●不能口服降糖藥?？诜堤撬幫ㄟ^胎盤，引起胎兒嚴重低血糖，并有致畸可能；
 
　　●首選胰島素：經(jīng)飲食、運動控制后，空腹血糖＞5.8mmol/L或餐后2h血糖＞7.8mmol/L需加用胰島素治療。胰島素用量可按血糖、孕周、體重不同使用：24-32→0.8U/kg/d；22-36→0.9U/kg/d；36-40→1.0U/kg/d；產(chǎn)后→減少。
 
　　●治療期間需密切監(jiān)測血糖和胎兒發(fā)育情況，血糖達標為空腹血糖3.9-5.6mmol/L，餐后2h血糖5.0-7.8mmol/L，HbA1c在正常值上限。
 
　　●血壓＜130/80mmHg，不用ACEI、β受體阻滯劑和利尿劑，可用甲基多巴或鈣通道阻滯劑降壓。
 
　　70歲以上糖尿病患者的治療要點
 
　　●預(yù)防低血糖危害（后果嚴重）
 
　　●避免首選作用強且作用持續(xù)時間長的降糖藥，如格列本脲、消渴丸（含格列本脲）等，以避免低血糖；
 
　　●用藥時要注意肝、腎功能；
 
　　●療程長并對口服降糖藥療效減低或已有明顯的合并癥者宜盡早改用胰島素治療；
 
　　●無論何種藥物治療，血糖標準略寬于一般人，空腹＜7.0mmol/L，餐后2h＜10.0mmol/L；
 
　　●同時注意降壓和調(diào)脂治療。
 
　　口服降糖藥的服藥方法
 
　　●磺脲類藥應(yīng)在餐前半小時服；
 
　　●諾和龍和α-糖苷酶抑制劑于餐前即刻服用或與第一口飯嚼碎同服；
 
　　●雙胍類對胃腸道有刺激，餐后服用；
 
　　●宜從小劑量開始，逐漸加量，單藥療效不佳或為減少藥物ADR時，選機制不同的藥聯(lián)用，同一類藥物不聯(lián)用；
 
　　●長效藥物（格列美脲，優(yōu)降糖等），Qd-Bid；
 
　　●中、短效制劑（達美康，糖適平等），Bid-Tid。
 
　　臨床常見問題
 
　　所有的糖尿病人都必須用藥嗎？
 
　　●不是，用藥與否視具體情況而定。發(fā)病較早、病情較輕（空腹＜11.1mmol/L、餐后2h＜16.7mmol/L）的2型糖尿病，先控制飲食及運動鍛煉，若血糖能得到滿意控制，可暫時不用藥；
 
　　●病情較重或控制飲食后血糖仍高，應(yīng)給予藥物治療；
 
　　●并非服藥才算治療，飲食控制和體育鍛煉同樣也是治療。
 
　　自我感覺或尿糖能否調(diào)整用藥？
 
　　不能，血糖高低與自覺癥狀輕重或尿糖多少并不完全一致。調(diào)整用藥量主要根據(jù)血糖，其他均僅作參考。注意排除某些偶然因素造成的血糖變化。每次調(diào)整藥量的幅度不宜太大，以免引起血糖的大幅波動。
 
　　口服降糖藥物為何效果越來越差？
 
　　●某些服用磺脲類藥物（如優(yōu)降糖等）的病人藥效越來越差，稱“磺脲類藥物的繼發(fā)性失效”。
 
　　●目前認為由于胰島β細胞功能進行性衰竭所致。這類病人的C肽測定結(jié)果往往偏低。
 
　　●可加用或改用胰島素治療，在用胰島素一段時間后，如胰島β細胞功能有所恢復(fù)，也可試停用胰島素，恢復(fù)磺脲類口服降糖藥。
 
　　血糖正常后，可馬上停藥嗎？
 
　　不可以，絕大多數(shù)糖尿病人需終生服藥。通過治療血糖降至正常以后，應(yīng)繼續(xù)服用藥物，如血糖能長時間地穩(wěn)定在理想水平，可在醫(yī)生指導(dǎo)下，逐步減少用藥量，甚至?xí)簳r不用藥。停藥后要定期化驗血糖，如果血糖再次升高，應(yīng)重新開始服藥治療。
 
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