糖尿病管理“惰性”與“過度”的考量

2018-01-05 來源：醫(yī)脈通內(nèi)分泌科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：糖尿病患者治療時(shí)的“臨床惰性”會(huì)導(dǎo)致初始治療的延遲或升級(jí)治療的失??；另一方面，一些糖尿病患者尤其是老年人需要防止糖尿病的過度治療。

　　糖尿病患者治療時(shí)的“臨床惰性”會(huì)導(dǎo)致初始治療的延遲或升級(jí)治療的失??；另一方面，一些糖尿病患者尤其是老年人需要防止糖尿病的過度治療。

　　最近，在2017年英國(guó)糖尿病專業(yè)年會(huì)上來自英國(guó)萊斯特大學(xué)的糖尿病和血管醫(yī)學(xué)教授KamleshKhunti和糖尿病醫(yī)學(xué)教授MelanieDavies對(duì)這兩種治療問題進(jìn)行了討論。

　　“臨床惰性”可能會(huì)帶來不利影響

　　Khunti發(fā)表了“臨床惰性”的有關(guān)觀點(diǎn)。對(duì)于1型和2型糖尿病糖尿病患者而言，已有很多試驗(yàn)證據(jù)顯示出HbA1c的降低短期可帶來微血管獲益，長(zhǎng)期則可帶來大血管獲益。對(duì)于血糖控制的嚴(yán)格或?qū)捤蓱?yīng)根據(jù)患者情況個(gè)性化治療，如患者年齡、患者選擇、低血糖或并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的考慮。

　　嚴(yán)格血糖控制的定義為HbA1c盡量低于6.5%，而寬松血糖控制為HbA1c盡量低于8.0%。不過，有證據(jù)顯示僅約50%的英國(guó)患者達(dá)到HbA1c低于7.0%的目標(biāo)。

　　“臨床惰性”主要與2型糖尿病啟動(dòng)胰島素治療或強(qiáng)化治療較晚相關(guān)。

　　2015年ADA/EASD發(fā)布的2型糖尿病治療聯(lián)合聲明指出，如果患者HbA1c沒有達(dá)標(biāo)應(yīng)每3個(gè)月進(jìn)行一次調(diào)整（DiabetesCare2015Jan）。但是一項(xiàng)超過4000例2型糖尿病患者基礎(chǔ)胰島素啟動(dòng)研究顯示，僅有8.1%的英國(guó)患者在治療3個(gè)月后達(dá)到目標(biāo)。這一時(shí)間點(diǎn)治療失敗與24個(gè)月時(shí)治療目標(biāo)失敗風(fēng)險(xiǎn)增加5倍相關(guān)（DiabetesObesMetab2017Mar2）。

　　因此，“臨床惰性”可能導(dǎo)致糖尿病患者的長(zhǎng)期血糖控制不佳，并可帶來潛在嚴(yán)重后果。例如，Paul等人發(fā)現(xiàn)，HbA1c≥7%且在1年內(nèi)沒有接受強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者5年后心肌梗死、腦卒中、心力衰竭和復(fù)合心血管終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加（CardiovascDiabetol2015Aug7）。

　　Khunti同時(shí)表示，這可能會(huì)帶來的過度治療問題，但多見于老年人中的小部分群體。

　　治療還應(yīng)避免過度

　　Davies表示，過度治療可能會(huì)帶來醫(yī)療資源的浪費(fèi)，給患者帶來不必要的風(fēng)險(xiǎn)并增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)于老年2型糖尿病患者，疾病癥狀可能與年輕患者不同，有意識(shí)低血糖相對(duì)少而合并癥更多。

　　此外，低血糖癥和認(rèn)知能力下降之間一種相互影響的關(guān)系，老年患者可能同時(shí)存在認(rèn)知功能障礙和無意識(shí)低血糖問題。Davies提到，美國(guó)幾乎四分之一急診治療與胰島素或口服降糖藥治療相關(guān)。而單獨(dú)的數(shù)據(jù)表明，2型糖尿病及合并癥的老年癡呆癥患者中有52%接受嚴(yán)格血糖控制嚴(yán)密，而這些患者面臨較高的低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

　　Davies同時(shí)提到美國(guó)國(guó)家索賠數(shù)據(jù)庫，各個(gè)年齡段，HbA1c過度篩查（定義為每年≥5次）與強(qiáng)化治療增加35%相關(guān)，而頻繁檢查（定義為每年3-4次）與治療滿意度降低8%相關(guān)（BMJ2015Dec8）。

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