一年一度的穆斯林齋月將于5月27日正式開始，齋月期間有禁食的習(xí)俗，成年穆斯林從天將破曉至日落時都會禁食，對于糖尿病患者來說，這將面臨一些問題，加強對齋月期間的糖尿病患者的管理，有助于減少這些問題的出現(xiàn)。下面就根據(jù)《齋月期間糖尿病管理指南》講一講齋月期間的糖尿病管理。

　　齋月期間應(yīng)加強血糖監(jiān)測

　　在齋月禁食期間，糖尿病患者要確保安全，應(yīng)該定期監(jiān)測血糖。糖尿病患者（即使那些平時不監(jiān)測血糖的患者）都應(yīng)該準(zhǔn)備好日常血糖監(jiān)測工具。當(dāng)患者發(fā)生低血糖或者感覺不舒服時，都應(yīng)該進行血糖檢測，以便及時進行應(yīng)對。

　　除了飲食、運動和監(jiān)測血糖水平的建議之外，還應(yīng)對藥物治療方案進行適當(dāng)調(diào)整。因為很多低血糖的發(fā)生和降糖藥密切相關(guān)。在齋月期間，糖尿病患者為了避免低血糖或者那些不良事件的發(fā)生，常常在沒有征求醫(yī)生意見的情況下，自行改變藥物劑量和服藥時間。

　　因此，在齋月之前，對降糖方案的深入探討是很有必要的，對于那些容易引起低血糖的藥物需要調(diào)整藥物劑量和服藥時間。

　　1型糖尿病患者齋月期間的管理

　　對于1型糖尿病患者來說，齋月期間最好不要禁食，因為發(fā)生低血糖和其他不良事件的風(fēng)險比較大，對于那些齋月嚴(yán)格禁食的1型糖尿病患者來說，需要有相應(yīng)的應(yīng)對措施。

　　首先，對于1型糖尿病患者來說，要熟悉日常食物的碳水化合物含量，另外，建議在齋戒禁食階段將基礎(chǔ)胰島素用量減少20％，同時在晚餐時使用，這個階段避免使用中效胰島素。最好頻繁監(jiān)測血糖，同時采用基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素類似物或胰島素泵的方式對血糖進行管理。

　　胰島素泵在24小時內(nèi)持續(xù)為機體提供基礎(chǔ)胰島素，進餐時增加餐時胰島素輸入，根據(jù)飲食、運動及生活方式改變隨時調(diào)整。使用胰島素泵需要頻繁監(jiān)測血糖，對于血糖管理有較大的靈活性，因此在齋月期間能更安全地禁食，有效管理高血糖和低血糖風(fēng)險。但是胰島素泵并不適合大多數(shù)的糖尿病患者，同時價格昂貴，因此不作為齋月期間糖尿病管理具體方法的常規(guī)推薦。

　　2型糖尿病患者齋月期間的飲食管理

　　有些2型糖尿病患者僅采用飲食調(diào)節(jié)和生活方式干預(yù)來控制血糖，這類人群齋月期禁食相應(yīng)風(fēng)險較小。餐后高血糖的問題往往是因為飲食過多，暴飲暴食導(dǎo)致的。應(yīng)該提醒這些患者合理安排飲食，同時應(yīng)該在餐后增加體力活動的量。

　　2型糖尿病患者齋月期間的藥物管理

　　二甲雙胍

　　迄今為止，還沒有研究給出單獨使用二甲雙胍藥物在禁食期間出現(xiàn)低血糖的發(fā)生率。這種藥物增加胰島素敏感性而非促進胰島素分泌，因此我們可以認(rèn)為單獨使用二甲雙胍出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖的概率較低。二甲雙胍單藥治療的糖尿病患者齋月禁食相對比較安全，建議全天的二甲雙胍總劑量不變，患者可以在午餐時間服用一定劑量，也可以在晚餐前服用相應(yīng)的劑量。

　　阿卡波糖

　　即a-糖苷酶抑制劑通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖，雖然沒有齋月期間的相關(guān)數(shù)據(jù)，但是阿卡波糖的低血糖風(fēng)險也很低，因此這類藥物的劑量在齋月期間也不用調(diào)整，隨餐服用即可。

　　短效胰島素促泌劑（格列奈類）

　　這類藥物包括瑞格列奈和那格列奈，促進胰島素分泌的作用是短暫的，主要是刺激胰島素早時相分泌。因為這類藥物促進胰島素分泌，因此和低血糖及體重增加有關(guān)。對一般人群的研究得出，與磺脲類促泌劑相比，格列奈類藥物發(fā)生低血糖和體重增加的概率是相當(dāng)?shù)摹Ｓ?項關(guān)于齋戒的研究表明，與磺脲類藥物相比，瑞格列奈類有助于改善血糖控制，減少2型糖尿病患者禁食期間的低血糖事件，因此在齋月期間，每天服用2餐的前提下，可以使用格列奈類藥物，但是需要謹(jǐn)慎使用。

　　磺脲類藥物

　　磺脲類藥物通過刺激胰島β細胞分泌胰島素，來增加體內(nèi)胰島素水平達到降低血糖的作用，因此這類藥物存在低血糖風(fēng)險。但是磺脲類藥物成本較低，應(yīng)用也相當(dāng)廣泛。在齋戒期間，使用磺脲類藥物時要非常謹(jǐn)慎，特別是長效磺脲類藥物，比如格列本脲和格列齊特緩釋片，因為相比短效類磺脲類它們更容易引起低血糖，針對每天1次的磺脲類藥物，糖尿病患者應(yīng)該把服藥時間調(diào)整到晚餐時。對于服用磺脲類藥物有低血糖史的糖尿病患者，臨床醫(yī)生應(yīng)該考慮采用其他低血糖風(fēng)險低的藥物來替換，比如DPP-4抑制劑，對于那些糖化血紅蛋白<7.5％的糖尿病患者，降低磺脲類藥物的服用劑量有一定益處。對于短效磺脲類藥物，比如格列齊特，我們建議減少早晨的服用劑量，相應(yīng)地增加晚餐時的劑量。

　　噻唑烷二酮

　　總的來說，在齋月中使用噻唑烷二酮被認(rèn)為是安全的，因為它們本身不引起低血糖，但是當(dāng)聯(lián)合用藥時，它們則可能增加由其他藥物引起的低血糖風(fēng)險，噻唑烷二酮類藥物還會引起糖尿病患者體重增加和食欲增加。另外，噻唑烷二酮類藥物的降糖功效通常在2-4周才能起效，因此在齋月前的藥物方案調(diào)整中不建議對這類藥物進行改動。

　　DPP-4抑制劑

　　DPP-4抑制劑增加胰腺α細胞和β細胞對葡萄糖的敏感性，從而導(dǎo)致胰島素和胰高血糖素的葡萄糖依賴性分泌。隨著胰高血糖素對低血糖反應(yīng)的保護，DPP-4抑制劑單獨使用不增加低血糖風(fēng)險。因此，在齋戒期間，DPP-4抑制劑可以替代磺脲類藥物。

　　總體而言，與磺脲類相比，在齋月中DPP-4抑制劑表現(xiàn)出更好的耐受性和依從性，更少的低血糖，更好的血糖控制和對體重的影響較小。然而，在DPP-4抑制劑和磺脲類聯(lián)合治療的患者中，要將HbA1c控制在＜7.5％時，停用磺脲類藥物對血糖控制有一定的挑戰(zhàn)。因此，我們建議這些患者改變服藥劑量和時間，如上述磺脲類藥物部分所述。

　　SGLT2抑制劑

　　SGLT2抑制劑可以阻止葡萄糖從腎臟重吸收，作用機理與胰島素?zé)o關(guān)，因為血糖水平降低并不影響胰島素分泌或抑制相關(guān)的反調(diào)節(jié)機制，因此低血糖風(fēng)險很低。此外，SGLT2抑制劑減少葡萄糖重吸收并促進尿糖排泄，不僅降低血糖，還能減輕體重。低血糖的低風(fēng)險和減重的兩大好處使這種新一代降糖藥劑可能成為齋月期間的候選藥物。然而，因為這一類藥物會導(dǎo)致尿糖，從而誘導(dǎo)滲透利尿，因此，該藥存在脫水的風(fēng)險，特別是氣溫較高的國家，應(yīng)用時要當(dāng)心。而且SGLT2藥物還能降低血壓，因此在禁食期間，有體位性低血糖的風(fēng)險。

　　迄今為止，在齋月期間，關(guān)于SGLT2抑制劑的使用情況和安全性還沒有相關(guān)的臨床證據(jù)。因此，需要在齋月期間對SGLT2抑制劑進行隨機對照試驗。當(dāng)然，我們建議謹(jǐn)慎使用SGLT2抑制劑，服用這類藥物的糖尿病患者每天至少應(yīng)喝2升水來降低脫水的風(fēng)險。此外，不建議在齋月之前臨時調(diào)整降糖方案處方SGLT2抑制劑。

　　胰島素

　　使用胰島素的2型糖尿病患者，尤其是老年患者，與使用二甲雙胍來降糖相比，低血糖風(fēng)險較大，因此，在齋月期間需要根據(jù)個體情況進行胰島素使用劑量的調(diào)整。

　　有研究者對齋月期間預(yù)混胰島素的使用情況和安全性進行了調(diào)查。一項隨機、開放、交叉研究對比了預(yù)混胰島素類似物和預(yù)混胰島素，使用預(yù)混胰島素類似物的患者餐后血糖明顯好轉(zhuǎn)，每日平均血糖水平也控制得更好。不過這兩類預(yù)混胰島素的低血糖風(fēng)險相似，對體重的增加效應(yīng)也一致，不過預(yù)混胰島素類似物價格更貴。目前還沒有關(guān)于地特胰島素在齋月禁食期間的安全性和血糖控制情況的相關(guān)研究。

　　我們最重要的是記住處方藥物的更改，尤其是胰島素制劑，應(yīng)該根據(jù)飲食、運動、血糖監(jiān)測結(jié)果和職業(yè)等進行個性化的調(diào)整。對于每日使用2次預(yù)混胰島素制劑血糖控制良好的患者，推薦傍晚時使用非齋月期間早上的預(yù)混胰島素劑量，而早晨使用非齋月期間晚上預(yù)混胰島素劑量的一半。

　　另外一個策略是，在齋月期間使用長效胰島素（比如甘精胰島素），同時兩餐餐時使用短效胰島素。具體應(yīng)用時，基礎(chǔ)胰島素應(yīng)該在晚餐后使用，相比早餐，通常這一餐更豐盛些，如果之前就采用長效基礎(chǔ)胰島素治療，那么建議將劑量減少20％。

　　總之，齋月前應(yīng)該充分評估糖尿病患者的禁食風(fēng)險，并且制訂個體化的管理方案。齋月其實是一個讓患者養(yǎng)成良好生活習(xí)慣的好機會，養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣，戒煙并且提高自我管理能力，這才是齋月的核心內(nèi)容。