在中國(guó)，2型糖尿病患者整體血糖達(dá)標(biāo)率不樂(lè)觀(guān)，僅有不到1/3的患者血糖控制達(dá)標(biāo)，而血糖、血壓、血脂同時(shí)控制達(dá)標(biāo)的患者比例僅占5.6％。為什么達(dá)標(biāo)率這么低，和糖尿病患者的綜合管理不到位有關(guān)！

　　2017年5月5日-7日，第十三屆“北大糖尿病論壇”在北京會(huì)議中心舉辦，論壇以“糖尿病藥物治療新進(jìn)展——從分子到策略”為題，介紹和討論糖尿病治療的新方法、新證據(jù)和新策略。

　　在北大糖尿病論壇舉辦期間，醫(yī)脈通內(nèi)分泌科小編有幸采訪(fǎng)到北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科郭曉蕙教授，她是中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)教育管理學(xué)組組長(zhǎng)，任北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科主任。我們就糖尿病患者的綜合管理采訪(fǎng)了郭曉蕙教授，下面是專(zhuān)訪(fǎng)的詳細(xì)內(nèi)容。

　　糖尿病患者的綜合管理有幾方面？

　　郭曉蕙教授提到，糖尿病患者主要死因是心腦血管疾病，我們所談的綜合管理其實(shí)就是對(duì)這些慢性并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素的管理，因此內(nèi)分泌醫(yī)生對(duì)糖尿病患者的管理不能僅僅關(guān)注血糖，而要管理好心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，即血糖、血脂、血壓、血凝，此外還有一個(gè)危險(xiǎn)因素是肥胖，對(duì)這幾方面危險(xiǎn)因素的管理就是我們說(shuō)的糖尿病患者的綜合管理。

　　這些指標(biāo)中就包含了血糖、血壓、血脂和體重幾個(gè)方面，而本指南中的糖尿病防治部分的二級(jí)及三級(jí)預(yù)防中提到了，在沒(méi)有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血管疾病危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者中，采取降糖、降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林治療，可以預(yù)防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生，對(duì)于高齡、長(zhǎng)病程的糖尿病患者以及那些已經(jīng)發(fā)生心血管疾病的2型糖尿病患者，這些綜合管理方式可減少心血管疾病反復(fù)發(fā)生，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減少糖尿病微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

　　長(zhǎng)期隨訪(fǎng)有利于增加綜合達(dá)標(biāo)率

　　郭曉蕙教授提到：目前對(duì)糖尿病患者的綜合管理仍然很不到位，即使是三級(jí)醫(yī)院的內(nèi)分泌科醫(yī)生往往也只關(guān)注患者的血糖化驗(yàn)單，而忽視了患者血壓、血脂等指標(biāo)的管理。有統(tǒng)計(jì)顯示，在中國(guó)，2型糖尿病患者整體血糖達(dá)標(biāo)率不樂(lè)觀(guān)，僅有不到1/3的患者血糖控制達(dá)標(biāo)，而血糖、血壓、血脂同時(shí)控制達(dá)標(biāo)的患者比例僅占5.6%。

　　對(duì)于上面的綜合達(dá)標(biāo)率，郭曉蕙教授覺(jué)得這和患者不能堅(jiān)持長(zhǎng)期隨訪(fǎng)有關(guān)系，對(duì)于在她的診室長(zhǎng)期隨訪(fǎng)的患者來(lái)說(shuō)，這些指標(biāo)的綜合達(dá)標(biāo)率可達(dá)60%。我們應(yīng)該給患者強(qiáng)調(diào)定期隨訪(fǎng)的重要性，隨訪(fǎng)期間不要總換醫(yī)院，同一家醫(yī)院的同一位醫(yī)生對(duì)患者的基本情況更加了解，便于對(duì)患者進(jìn)行綜合管理，什么時(shí)候該復(fù)查某些指標(biāo)也更清晰明了。

　　不要忽略了每次就診的血壓測(cè)量

　　對(duì)于前往內(nèi)分泌科就診的糖尿病患者，醫(yī)生應(yīng)該在患者每次就診時(shí)為其測(cè)量血壓，囑咐其到診室時(shí)安靜休息5分鐘后測(cè)坐位血壓。不少患者認(rèn)為自己的血壓不高，他們?cè)诩覜](méi)有測(cè)量血壓的習(xí)慣，如果到醫(yī)院就診時(shí)也沒(méi)有測(cè)量血壓，那么就失去了管理血壓的機(jī)會(huì)了。UKPDS研究顯示，在新診斷的糖尿病患者中，采用強(qiáng)化血壓控制不但可以顯著降低糖尿病大血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還可顯著降低微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

　　關(guān)注降糖藥物對(duì)體重的影響

　　肥胖是心血管疾病和很多其他疾病的危險(xiǎn)因素，因此醫(yī)生還要關(guān)注患者的體重指數(shù)（BMI）和腰圍數(shù)值變化，尤其不要忽視降糖藥物對(duì)體重的影響。臨床上有這樣的情況，醫(yī)生給患者增加了一針基礎(chǔ)胰島素，結(jié)果血糖達(dá)標(biāo)了，但是體重明顯漲了，這樣的降糖方案并不合適，需要調(diào)整。還有的患者治療過(guò)程體重降低得厲害，這也需要去進(jìn)行干預(yù)，通過(guò)合理的方案讓患者的體重在一個(gè)適宜的范圍。

　　強(qiáng)化他汀類(lèi)藥物治療

　　英國(guó)心臟保護(hù)研究-糖尿病亞組分析（HPS-DM）、阿托伐他汀糖尿病協(xié)作研究（CARDS）等大型臨床研究顯示，采用他汀類(lèi)藥物降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的策略可以降低無(wú)明顯血管并發(fā)癥的糖尿病患者發(fā)生心血管病變的風(fēng)險(xiǎn)。有心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的患者不管血脂水平如何，都應(yīng)該給予他汀類(lèi)藥物，對(duì)于已患心血管疾病的患者應(yīng)該選中等及以上強(qiáng)度的他汀類(lèi)藥物，血脂控制目標(biāo)也更嚴(yán)格。

　　血糖監(jiān)測(cè)要結(jié)合治療方案

　　目前仍有不少患者僅僅監(jiān)測(cè)空腹血糖，內(nèi)分泌醫(yī)生要給患者講清楚具體血糖監(jiān)測(cè)的時(shí)間點(diǎn)。比如僅僅采用生活方式干預(yù)來(lái)降糖的患者不能僅測(cè)空腹血糖，要監(jiān)測(cè)餐后2小時(shí)的血糖，看看進(jìn)食后血糖水平如何？評(píng)估運(yùn)動(dòng)量是否足夠。對(duì)于僅使用基礎(chǔ)胰島素的患者，可以先監(jiān)測(cè)空腹血糖，看看是否達(dá)標(biāo)，如果空腹血糖達(dá)標(biāo)，但整體血糖控制仍不達(dá)標(biāo)，還需要監(jiān)測(cè)其他時(shí)間點(diǎn)的血糖，搞清楚治療方案對(duì)血糖的控制情況，有助于評(píng)估藥物確切的治療效果，來(lái)考慮下一步的調(diào)整方案。

　　阿司匹林不要忘

　　糖尿病患者的高凝血狀態(tài)是發(fā)生大血管病變的重要原因，對(duì)臨床試驗(yàn)的循證分析和多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證明，阿司匹林可有效預(yù)防包括卒中、心肌梗死在內(nèi)的心腦血管事件。研究表明抗凝治療具有長(zhǎng)期的心血管獲益，能明顯減少死亡率。目前，臨床證據(jù)支持阿司匹林用于糖尿病人群心血管病變的二級(jí)預(yù)防，已及對(duì)有心血管病變高風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病人群心血管病變的一級(jí)預(yù)防。推薦長(zhǎng)期服用75～150mg/d的阿司匹林，這個(gè)劑量范圍的療效和安全性能達(dá)到較好的平衡。