老年糖尿病是老年人內分泌代謝疾病中最常見的病種，包括60歲以后發(fā)生的糖尿病和60歲以前發(fā)病而延續(xù)到60歲以后者。老年人由于常伴有其他疾病且服用多種藥物，糖尿病治療有其特殊之處，尤其是降糖藥物處方時應考慮多方面因素。本文對老年人降糖藥的安全處方問題進行探究并給出相關建議。

　　一、老年人降糖藥物處方建議

　　據(jù)估計，糖尿病影響著加拿大20%的65-69歲老年人，75-79歲老年人這一影響比例增至25%。恰當?shù)难强刂瓶山档吞悄虿∠嚓P并發(fā)癥風險，不過，強化血糖控制在老年人群中一直存在爭議，嚴格血糖控制會增加低血糖風險，帶來一系列不良后果，包括認知受損、跌倒、骨折等。因此，對于老年糖尿病患者的控糖目標或藥物處方應特別注意低血糖風險。

　　對于所有服用≥1種降糖藥物治療2型糖尿病的老年人（≥65歲）且符合下述≥1種標準患者：

　　·低血糖風險高（例如，年齡增大、過于強烈的血糖控制、伴有多種并發(fā)癥、有低血糖或意識喪失史、腎功能受損、服用磺脲類藥物或接受胰島素治療）。

　　·伴有其他降糖藥物不良影響風險。

　　·由于虛弱、癡呆或預期壽命有限，治療獲益不確定。

　　二、臨床注意事項

　　臨床實踐中，下述問題值得特別關注。

　　1.對于身體虛弱、有認知障礙/癡呆或預期壽命有限的患者，HbA1c和血糖的恰當目標是什么？

　　加拿大糖尿病協(xié)會推薦老年人血糖進行個體化管理，但具體目標值意見不一，即使是身體虛弱、有認知障礙/癡呆或預期壽命有限的患者。為避免不利癥狀，血糖目標為5~12mmol/L（空腹和餐前）可以接受，相應的HbA1c低于8.5%。一些指南推薦降低HbA1c界限值。在臨終患者的護理中，9~15mmol/L的血糖水平可以適當考慮。

　　2.患者和家屬應如何參與治療？

　　當患者及家屬對處方原因、處方獲益及處方計劃理解時，可增加治療認同，增強老年糖尿病患者治療依從性。臨床醫(yī)生應考慮與患者和家屬討論以下問題：嚴格血糖控制的益處可能需要幾年時間體現(xiàn)；嚴重低血糖可增加不良事件風險（如跌倒和骨折）；世界上許多國家同意某些老年人不需要過于積極的糖尿病治療（如衰弱患者）；停藥時應逐漸減少劑量；患者和家屬應參與降糖目標制定并學習如何應對藥物劑量改變影響（如觀察癥狀和隨訪頻率）。

　　3.關于血糖監(jiān)測應注意什么？

　　藥物改變對血糖的影響通常在大部分降糖藥物或胰島素劑量改變幾天內出現(xiàn)，盡管噻唑烷二酮類藥物劑量改變的影響可能需要12周。劑量改變的1-2周應增加血糖監(jiān)測頻率。監(jiān)測頻率依據(jù)患者個體化因素，如同時服用其他藥物和低血糖/高血糖風險?；颊呤褂靡葝u素可能比不使用胰島素患者需要更頻繁的監(jiān)測?；颊呒凹覍賾邮芨哐前Y狀及體征教育。

　　HbA1c水平變化可能在幾個月后出現(xiàn)，HbA1c水平測量值可能受鐵、維生素B12和葉酸缺乏的影響。腎衰竭患者可能虛低。

　　一旦患者血糖穩(wěn)定及不再有低血糖風險，血糖監(jiān)測頻率可降低或停止。

　　4.如果出現(xiàn)高血糖應該怎么做？

　　如果藥物劑量改變或停藥后出現(xiàn)高血糖癥狀，可重新啟動低血糖風險較低的藥物治療（如，二甲雙胍）。如果血糖水平持續(xù)高于個性化目標值但未引起高血糖癥狀，應聯(lián)合患者及家屬重新評估血糖目標值。例如，如果為衰弱患者且無癥狀，血糖水平介于9~15mmol/L之間時可以接受。

　　5.如何更加合理處方降糖藥以降低低血糖風險？

　　降糖藥處方涉及劑量減少，轉換為更安全藥物或停用藥物。如果患者出現(xiàn)低血糖或低血糖風險較高，可考慮以下方法：

　　確定患者是否正在服用可導致低血糖的藥物。減少或停用可導致低血糖的藥物，如胰島素、磺脲類藥物或氯茴苯酸類（瑞格列奈）藥物。對于胰島素，減少胰島素劑量可減少低血糖風險（尤其是餐時胰島素），或者地特胰島素或甘精胰島素代替預混胰島素可降低夜間低血糖風險。對于磺脲類降糖藥，將格列本脲換為格列齊特可減少低血糖風險，但不能消除風險。

　　藥物相互作用增加低血糖風險。如果存在這一問題，考慮減少劑量或停用、替換相互作用的藥物。

　　最近停用可引起血糖升高的藥物。如果最近停用可引起血糖升高的藥物，降糖藥物的劑量可能需要降低。

　　考慮患者是否存在腎功能損害問題。由于某些藥物的清除和胰島素代謝受到腎損害的影響，這種藥物的劑量應酌情降低。