成人糖尿病患者急癥住院期間，如何管理血糖？本文教你更實(shí)際的臨床應(yīng)對(duì)！

　　成人糖尿病患者急癥住院期間強(qiáng)化血糖控制有無(wú)必要？

　　成人糖尿病患者急癥住院期間如果血糖控制欠佳，可能導(dǎo)致致殘、致死及住院時(shí)間延長(zhǎng)等方面的嚴(yán)重后果[1]。雖然目前缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)支持強(qiáng)化血糖管理有助于改善成人糖尿病患者急癥住院的預(yù)后，但是對(duì)于住院期間出現(xiàn)的高血糖，仍需給予嚴(yán)格的管理[2]。

　　成人糖尿病患者急癥住院期間最佳的血糖控制范圍

　　多數(shù)指南共識(shí)建議采用適當(dāng)寬松的血糖控制目標(biāo)作為最佳血糖控制范圍，但是缺少具體統(tǒng)一的最佳控制范圍。2013年中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專(zhuān)家共識(shí)中，推薦根據(jù)患者不同狀況采用分層控制[3]：

　?、僖话憧刂疲嚎崭寡?FBG)或餐前血糖(PMBG)：6～8mmol/L，餐后2h血糖(2hPBG)或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖水平：8～10mmol/L；

　?、趯捤煽刂疲篎BG或PMBG：8～10mmol/L，2hPBG或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖水平：8～12mmol/L，特殊情況可放寬至13.9mmol/L；

　?、蹏?yán)格控制：FBG或PMBG：4.4～6.0mmol/L，2hPBG或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖水平：6～8mmol/L。

　　成人糖尿病患者急癥住院期間糖尿病急癥的管理

　　糖尿病急癥主要包括糖尿病酮癥酸中毒和高糖高滲綜合征。治療主要遵循“小劑量胰島素、大劑量補(bǔ)液、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀及謹(jǐn)慎補(bǔ)堿”原則。

　　對(duì)于小劑量胰島素治療，可采用0.1U/kg/h靜脈補(bǔ)充常規(guī)人胰島素，當(dāng)血糖≤13.9mmol/L，減少胰島素輸注為0.05U/kg/h，最后通過(guò)調(diào)整胰島素輸注速率維持血糖11.1mmol/L左右，對(duì)于輕中度酮癥酸中毒，可采用皮下速效胰島素代替靜脈胰島素。

　　對(duì)于補(bǔ)液，早期2-4h以500ml-1000ml/h的速度輸注0.9%氯化鈉，然后根據(jù)血鈉水平及脫水程度調(diào)整補(bǔ)液速度，當(dāng)血糖≤11.1mmol/L時(shí)，須補(bǔ)5%葡萄糖并繼續(xù)胰島素治療，直到血酮、血糖均得到控制[4]。

　　對(duì)于補(bǔ)鉀，血鉀＞5.0mmol/l(不需額外補(bǔ)充)、4-5mmol/l（每1000ml液體補(bǔ)充20mmol氯化鉀）、3-4mmol/l（每1000ml液體補(bǔ)充40mmol氯化鉀）、＜3.0mmol/l（每小時(shí)補(bǔ)充10-20mmol氯化鉀，直到血鉀水平＞3.0mmol/l，然后再補(bǔ)充40mmol氯化鉀）。

　　對(duì)于補(bǔ)堿，不常規(guī)推薦，當(dāng)PH＜6.9，可補(bǔ)充碳酸氫鈉直至PH≥7.0，如果PH≥7.0不建議補(bǔ)充碳酸氫鈉。

　　對(duì)于一些特殊情況需區(qū)別對(duì)待，如對(duì)于心肺功能不全患者，由于大劑量補(bǔ)液增加心衰風(fēng)險(xiǎn)需慎重；對(duì)于嚴(yán)重低血壓合并低血鉀患者，給予大劑量胰島素治療后，細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)致進(jìn)一步加重低血鉀，應(yīng)補(bǔ)充血鉀至3.3mmol/l以上后再給予胰島素治療，同時(shí)補(bǔ)液過(guò)程需注意在補(bǔ)充晶體的基礎(chǔ)上增加膠體的補(bǔ)充[4]。

　　禁食或飲食狀況不佳的T1DM患者急癥住院期間的血糖管理

　　對(duì)于1型糖尿病患者急癥住院期間，即使在禁食或飲食狀況不佳的條件下，仍需繼續(xù)給予胰島素治療。如果血糖超過(guò)11.0mmol/l，短效胰島素劑量每次可增加2-6單位，同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖和血酮體（至少每2小時(shí)一次）。如果酮體水平在1.5mmol/l以下，可根據(jù)全天總胰島素劑量和靜脈血糖水平補(bǔ)充所需的額外胰島素。對(duì)于不能耐受口服補(bǔ)液的患者，則需給予靜脈補(bǔ)液及胰島素治療。對(duì)血酮值在3mmol/l及以上的患者，則按糖尿病酮癥酸中毒處理。

　　T2DM患者急癥住院期間的血糖管理

　　如果2型糖尿病患者急癥住院期間發(fā)現(xiàn)血糖升高，首先需清潔洗手復(fù)測(cè)血糖，排除外源葡萄糖干擾。如果確定血糖升高，則通過(guò)英國(guó)早期預(yù)警評(píng)分（Nationalearlywarningscore，NEWS）以及血酮體、血?dú)夥治龅瘸Ｒ?guī)檢查評(píng)價(jià)患者病情嚴(yán)重程度，同時(shí)明確患者高血糖原因和是否需要治療[5]。

　　如果一個(gè)患者既往血糖控制尚可，但是此次住院期間出現(xiàn)血糖升高，則首先考慮其入院后糖尿病治療是否及時(shí)充分，其次考慮最近是否攝取含高糖的食物或飲料，或是否剛處理過(guò)低血糖。除此之外，還應(yīng)考慮是否存在急癥或藥物（如糖皮質(zhì)激素等）所致血糖升高或應(yīng)激性高血糖等可能。

　　如果血糖持續(xù)升高，可給予日間胰島素總量的10%，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，同時(shí)積極調(diào)整胰島素劑量避免再次出現(xiàn)高血糖癥。如果病情加重，則考慮使用胰島素靜脈輸注和糖尿病專(zhuān)業(yè)醫(yī)生會(huì)診。當(dāng)患者病情改善后，則需要減少胰島素劑量以避免低血糖。

　　如果患者血酮體＞1.5mmol/mol和血?dú)夥治鲲@示代謝性酸中毒，即使為2型糖尿病患者也需按糖尿病酮癥治療，如果患者無(wú)酸中毒，則需計(jì)算血漿滲透壓（2×血鈉+尿素氮+血糖），也可計(jì)算有效滲透壓（2×血鈉+血糖），如果滲透壓超過(guò)320mosm/L，則需按高滲高糖綜合征治療。如果患者無(wú)高糖急癥，但是病情惡化，且合并明顯膿毒癥，或飲食狀態(tài)差，則需給予靜脈胰島素治療[2]。

　　如果住院期間患者遺忘胰島素，則補(bǔ)充預(yù)先胰島素劑量的30%-50%，并每2小時(shí)監(jiān)測(cè)毛細(xì)血管末梢血糖，直至血糖穩(wěn)定；如果患者遺忘的藥物為口服降糖藥物，且血糖水平無(wú)迅速升高，則可在下一餐再補(bǔ)充漏服的口服降糖藥物。

　　新發(fā)T2DM患者急癥住院期間胰島素起始治療

　　英國(guó)NHS（NICE）指南推薦對(duì)于先前從未給予胰島素治療患者，需在糖尿病專(zhuān)科醫(yī)師指導(dǎo)下起始胰島素治療。起始胰島素治療方式需根據(jù)患者具體情況靈活使用，對(duì)于禁食或飲食狀態(tài)差的患者可采用1針基礎(chǔ)胰島素治療，對(duì)于飲食狀態(tài)好的患者可起始基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素模式，也可采用2次預(yù)混胰島素模式。

　　胰島素總量可以利用以體重為基礎(chǔ)的公式（總劑量=0.5×體重），如果患者身體狀況欠佳或肝腎功能受損，則可減為0.3×體重。如果腎小球?yàn)V過(guò)率＞30mL/min/1.72m2，則可在胰島素治療基礎(chǔ)上加用二甲雙胍。如果患者使用的是靜脈胰島素治療，則需在停止靜脈胰島素治療前1小時(shí)加用皮下胰島素治療。接受胰島素治療患者出院后需根據(jù)活動(dòng)和飲食及時(shí)調(diào)整胰島素劑量。