有證據(jù)表明，自1990年以來(lái)糖尿病患者心血管疾病發(fā)病率和死亡率的降低在很大程度上是由于在血壓控制的改善。該立場(chǎng)聲明旨在更新美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)對(duì)高血壓的評(píng)估和治療，包括美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）在2003發(fā)表的關(guān)于這一主題的立場(chǎng)聲明。

　　高血壓在糖尿病患者中很常見(jiàn)，其患病率取決于糖尿病的類型和病程、年齡、性別、種族/民族、體重指數(shù)、血糖控制史、腎臟疾病的發(fā)生等因素。此外，高血壓是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭和微血管并發(fā)癥的強(qiáng)危險(xiǎn)因素。ASCVD定義為急性冠脈綜合征、心肌梗死（MI）、心絞痛、冠狀動(dòng)脈或其他動(dòng)脈重建、腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或動(dòng)脈粥樣硬化起源的外周動(dòng)脈疾病，是對(duì)糖尿病患者致殘和致死的主要原因，是糖尿病直接和間接花費(fèi)的主要原因。許多研究表明，降壓治療可減少ASCVD事件、心衰和糖尿病患者微血管并發(fā)癥。當(dāng)同時(shí)治療多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，會(huì)有明顯獲益。

　　定義、篩選和診斷

　　●每次常規(guī)隨訪時(shí)都要測(cè)量血壓。發(fā)現(xiàn)患者血壓升高（≥140/90mmHg）,應(yīng)該多次測(cè)量血壓證實(shí)，包括非同日多次測(cè)量血壓，以明確診斷高血壓。B

　　●所有糖尿病伴高血壓的患者均應(yīng)進(jìn)行家庭血壓監(jiān)測(cè)以鑒別白大衣高血壓。B

　　●初次評(píng)估高血壓和定期隨訪或出現(xiàn)體位性低血壓的癥狀時(shí)應(yīng)測(cè)量立位血壓，確診體位性低血壓時(shí)應(yīng)定期測(cè)量立位血壓。E

　　每常規(guī)隨訪時(shí)應(yīng)測(cè)量血壓。在最初的檢查中，應(yīng)該測(cè)量雙臂血壓，以檢測(cè)并解釋可能導(dǎo)致假性動(dòng)脈血壓異常的情況，如動(dòng)脈狹窄。既往無(wú)高血壓的患者應(yīng)該在1個(gè)月內(nèi)擇期證實(shí)，確定高血壓的診斷。

　　診室的半自動(dòng)血壓（常規(guī)或診室血壓）是用于診斷和監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)性的常規(guī)方法。血壓應(yīng)由受過(guò)培訓(xùn)的人員測(cè)量，患者取坐位、腳在地板上、手臂在心臟水平。袖帶大小應(yīng)適合上臂圍（表1）。為了減少病人的變異性，血壓應(yīng)在休息5分鐘后測(cè)量，間隔1-2分鐘進(jìn)行2-3次讀數(shù)，取平均值。重復(fù)測(cè)量血壓對(duì)于高血壓的診斷和降壓治療的調(diào)整是非常重要的。

　　自動(dòng)化診室血壓（AOBP）是測(cè)量血壓的另外一種方法，用一種完全自動(dòng)化的裝置測(cè)量，取間隔幾分鐘多次讀數(shù)（通常是3–5次）的平均值，當(dāng)病人獨(dú)自一人安靜休息時(shí)更理想。AOBP已被用于兩個(gè)重要的大型臨床試驗(yàn)：控制糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)行動(dòng)（ACCORD）和收縮期血壓干預(yù)試驗(yàn)（SPRINT）。如果病人是獨(dú)自測(cè)量的，這種方法也有助于診斷白大衣高血壓。AOBP測(cè)量的值比傳統(tǒng)診室讀數(shù)平均降低5-10mmHg。因此，使用這種技術(shù)試驗(yàn)的結(jié)果不能直接應(yīng)用于傳統(tǒng)診室血壓測(cè)量的實(shí)踐。除ACCORD之外，大多數(shù)糖尿病患者高血壓治療的證據(jù)都是基于傳統(tǒng)的診室測(cè)量。

　　高血壓定義為血壓持續(xù)≥140/90mmHg。這個(gè)定義是基于明確的數(shù)據(jù)，超過(guò)這個(gè)閾值水平與ASCVD、死亡、致殘、微血管并發(fā)癥密切相關(guān)，基線血壓高于這一范圍的人群降壓治療可減少ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)。高血壓定義的持續(xù)性是很重要的，因?yàn)檠獕河泻艽蟮恼Ｗ儺?。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)與血壓治療目標(biāo)相區(qū)別。

　　高血壓的診斷和治療可并發(fā)兩種常見(jiàn)情況：隱匿性高血壓和白大衣性高血壓。隱匿性高血壓的定義是在診所或診室血壓正常（＜140/90mmHg）但家庭血壓升高≥135/85mmHg；較低的家庭血壓閾值是基于研究的結(jié)果表明，較低的家庭血壓對(duì)應(yīng)于較高的診室為基礎(chǔ)的測(cè)量。白大衣高血壓是診室血壓升高（≥140/90mmHg）和正常（未處理）家庭血壓（＜135/85mmHg）。確定這些條件的家庭血壓監(jiān)測(cè)可以幫助防止無(wú)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)升高的白大衣高血壓人群過(guò)度治療，在隱匿性高血壓的情況下減少在正常血壓時(shí)使用降壓藥物的副作用。

　　家庭血壓測(cè)量包括日間血壓測(cè)量和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)以及家庭血壓監(jiān)護(hù)儀的測(cè)量。袖帶大小是非常重要的，因?yàn)樾鋷?huì)比實(shí)際血壓值高，袖帶過(guò)大也會(huì)產(chǎn)生低于實(shí)際血壓的值。正確的袖帶大小，應(yīng)使氣囊環(huán)繞上臂80%（表1）。袖口應(yīng)該放在中間，病人的上臂在右心房（胸骨中點(diǎn)）水平上，不能放在衣服上。

　　1.體位性低血壓

　　糖尿病自主神經(jīng)病變或容量減少可導(dǎo)致直立性低血壓，在應(yīng)用降壓藥物時(shí)可進(jìn)一步加重。直立性低血壓的定義是與坐位或仰臥位血壓相比，在站立3分鐘內(nèi)收縮壓降低20mmHg或舒張壓降低10mmHg。直立性低血壓在2型糖尿病和高血壓患者中普遍存在，并與死亡率和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。

　　評(píng)估直立性低血壓的癥狀對(duì)個(gè)體化的目標(biāo)血壓、選擇最合適的降壓藥物并減少降壓治療的副作用非常重要。此外，可能需要調(diào)整降壓藥物的類型或時(shí)間（改為睡前服用）。特別是，可能需要停用α-阻斷劑和利尿劑。體位性低血壓患者可從支撐襪或其他方法中獲益。

　　2.血壓目標(biāo)

　　●大多數(shù)糖尿病伴高血壓患者的收縮壓目標(biāo)應(yīng)為＜140mmHg，舒張壓目標(biāo)為＜90mmHg。A

　　●較低的收縮壓和舒張壓目標(biāo)，如＜130/80mmHg，可能是適合心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)的患者，如果不增加他們的治療負(fù)擔(dān)的前體下可以實(shí)現(xiàn)。B

　　流行病學(xué)分析顯示，血壓≥115/75mmHg與ASCVD、心臟衰竭、腎臟疾病、死亡、視網(wǎng)膜病變發(fā)生增加相關(guān)，為控制血壓改善糖尿病患者臨床結(jié)局提供了證據(jù)。然而，觀察性研究的血壓目標(biāo)往往存在許多混雜因素，并不能直接評(píng)估降壓效果。臨床試驗(yàn)和臨床試驗(yàn)的薈萃分析可提供解決血壓和提供實(shí)質(zhì)性指導(dǎo)治療目標(biāo)的強(qiáng)力證據(jù)，特別是對(duì)2型糖尿病患者。

　　有明確的證據(jù)支持在血壓≥140/90mmHg時(shí)使用降壓藥物治療高血壓使血壓＜140/90mmHg可降低心血管事件及某些微血管并發(fā)癥。在2型糖尿病，英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）表明，與目標(biāo)血壓＜180/105mmHg相比，目標(biāo)血壓＜150/85mmHg可減少糖尿病微血管并發(fā)癥和大血管并發(fā)癥的復(fù)合終點(diǎn)24%。此外，臨床試驗(yàn)薈萃分析顯示，對(duì)基線血壓≥140/90mmHg的糖尿病人群進(jìn)行降壓治療可減少ASCVD、心力衰竭、視網(wǎng)膜病變與蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn)。因此，大多數(shù)1型或2型糖尿病患者，血壓目標(biāo)至少＜140/90mmHg。

　　強(qiáng)化降壓治療使血壓低于＜140/90mmHg的目標(biāo)值（如，＜130/80或＜120/80mmHg）或許對(duì)某些糖尿病患者有益。這種強(qiáng)化血壓控制已經(jīng)過(guò)臨床試驗(yàn)和臨床試驗(yàn)的薈萃分析評(píng)估。

　　（1）強(qiáng)化血壓控制的隨機(jī)臨床試驗(yàn)

　　在2型糖尿病患者中，ACCORD血壓（ACCORDBP）試驗(yàn)研究了強(qiáng)化血壓控制（目標(biāo)收縮壓＜120mmHg）與標(biāo)準(zhǔn)血壓控制（目標(biāo)收縮壓＜140mmHg）的影響。更多的研究，如高血壓最佳治療（HOT）試驗(yàn)和SPRINT，也觀察了與標(biāo)準(zhǔn)血壓控制相比，強(qiáng)化降壓的潛在益處，雖然他們的結(jié)果與糖尿病患者的相關(guān)性不太清楚。糖尿病和心血管病的作用：Preterax和達(dá)美康緩釋片控制評(píng)價(jià)–血壓（ADVANCEBP）試驗(yàn)，觀察了與安慰劑相比，固定劑量聯(lián)合降壓治療對(duì)2型糖尿病患者的效果，同時(shí)提示血壓目標(biāo)。

　　在ACCORDBP，強(qiáng)化血壓控制并不能減少總的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管事件，但降低了卒中的風(fēng)險(xiǎn)，增加了不良事件的發(fā)生率。具體而言，與目標(biāo)收縮壓＜140mmHg相比，目標(biāo)收縮壓＜120mmHg的患者心梗、中風(fēng)或心血管死亡的主要復(fù)合終點(diǎn)無(wú)顯著差異（危險(xiǎn)比0.88，95%CI0.73-1.06）。中風(fēng)減少了41%（危險(xiǎn)比0.59，95%CI0.39-0.89），但歸因于抗高血壓治療的嚴(yán)重不良事件發(fā)生率分別為3.3%和1.3%，低血壓、電解質(zhì)異常、血清肌酐升高的發(fā)生率顯著增加。因此，ACCORDBP結(jié)果表明血壓目標(biāo)低于＜140／90mmHg在某些人群可能是合理的，應(yīng)告知患者強(qiáng)化降壓會(huì)增加負(fù)擔(dān)、副作用和更多花費(fèi)。ADVANCE干預(yù)組取得的血壓值（136/73）高于ACCORD強(qiáng)化臂（119/64mmHg），與目標(biāo)血壓＜140/90mmHg一致，但ADVANCE未明確血壓靶點(diǎn)。值得注意的是，ACCORDBP和SPRINT測(cè)量血壓使用的是AOBP，測(cè)量值通常低于典型的診室血壓約5–10mmHg，所以ACCORDBP和SPRINT提示臨床中可能需要收縮壓高于＜120mmHg的目標(biāo)。

　?。?）臨床試驗(yàn)的薈萃分析

　　安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)薈萃分析明確顯示糖尿病人群降壓治療可降低ASCVD、心力衰竭、視網(wǎng)膜病變、蛋白尿和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。整體而言，相對(duì)于沒(méi)有糖尿病的人群，降壓治療的相對(duì)獲益相似，絕對(duì)獲益可能更大。為闡明糖尿病人群的最優(yōu)血壓目標(biāo)，已對(duì)臨床試驗(yàn)中干預(yù)組或強(qiáng)化治療臂平均基線血壓或?qū)嶋H達(dá)到的血壓進(jìn)行了分層薈萃分析?；谶@些分析，降壓治療是有益的，當(dāng)平均基線血壓≥140／90mmHg或血壓降到≥130/80mmHg的目標(biāo)是有益的。較低的基線血壓或?qū)嶋H達(dá)到了較低的血壓可降低腦卒中、視網(wǎng)膜病變、蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)其他ASCVD和心力衰竭不明顯。關(guān)鍵的一點(diǎn)是，這是全試驗(yàn)水平的薈萃分析，有主觀和不準(zhǔn)確的混雜因素在分層中，與個(gè)體的薈萃分析不同，這是需要解決的問(wèn)題。此外，薈萃分析主要聚焦于治療獲益，需要權(quán)衡潛在危害?？傊?，這些薈萃分析一致顯示，治療基線血壓≥140mmHg的患者達(dá)到目標(biāo)血壓＜140mmHg是有益的，更積極的目標(biāo)血壓或許可以額外獲益，雖然可能獲益較弱。

　　3.治療目標(biāo)的個(gè)體化

　　患者和臨床醫(yī)師應(yīng)該共同參與確定個(gè)體的血壓目標(biāo)，應(yīng)該知道強(qiáng)化血壓控制目標(biāo)的受益和風(fēng)險(xiǎn)是不確定的，在不同患者可能不同。和ADA路徑管理高血糖相似，影響治療目標(biāo)的因素可能包括治療的風(fēng)險(xiǎn)（如低血壓、藥物不良反應(yīng)）、預(yù)期壽命、包括血管并發(fā)癥等伴發(fā)疾病、患者的態(tài)度和期望治療努力、資源和支持系統(tǒng)。兩個(gè)特異性因素的考慮是心血管事件的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，蛋白尿所提示的腎臟疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)、不良作用、年齡和整體的治療負(fù)擔(dān)。有較高心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的患者（特別是中風(fēng)）或蛋白尿以及較容易達(dá)到強(qiáng)化血壓控制并且沒(méi)有明顯不良作用的患者可能最適合強(qiáng)化血壓控制。相反在老年患者，如功能受限、服用藥物較多、存在多種伴發(fā)疾病，可能適合較寬松的血壓控制。

　　值得注意的是，目前尚缺乏可用于指導(dǎo)1型糖尿病患者血壓目標(biāo)的高質(zhì)量數(shù)據(jù)。1型糖尿病的血壓與大血管和微血管結(jié)局的相關(guān)性一般與2型糖尿病和一般人群相似。鑒于缺乏1型糖尿病臨床預(yù)后的隨機(jī)試驗(yàn)，抗高血壓治療的效果只能從其他人群的試驗(yàn)中推斷出來(lái)，可能來(lái)自ACCORDBP和SPRINT。值得注意的是，與收縮壓相反，舒張壓是預(yù)測(cè)未患糖尿病的50歲以下人群心血管預(yù)后的一個(gè)關(guān)鍵變量，并且可能在年輕人中被優(yōu)先考慮。雖然缺乏令人信服的數(shù)據(jù)，但是1型糖尿病的年輕成年人可能更容易達(dá)到強(qiáng)化的血壓水平，并可能從嚴(yán)格的血壓控制中獲得實(shí)質(zhì)性的長(zhǎng)期益處。

　　治療

　　1.生活方式管理

　　●患者的收縮壓大于120mmHg或舒張壓大于80mmHg，生活方式干預(yù)包括減肥（如果超重或肥胖）；阻止高血壓的飲食方法（DASH）飲食模式包括減少鈉增加鉀的攝入；多吃水果和蔬菜；飲酒適度；和增加體力活動(dòng)。B

　　生活方式管理是高血壓治療的一個(gè)重要組成部分，因?yàn)樗芙档脱獕?，提高一些抗高血壓藥物的療效，改善代謝和血管健康的其他方面，并且一般不會(huì)產(chǎn)生不良影響。此外，糖尿病患者收縮壓＞120mmHg或舒張壓＞80mmHg的患者具有高血壓及其并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，生活方式的管理可以幫助預(yù)防或延遲診斷為需要藥物治療的高血壓。為了促進(jìn)行為改變的長(zhǎng)期維持，生活方式療法應(yīng)該適應(yīng)病人的需要，并作為糖尿病管理的一部分加以討論。

　　雖然在飲食和鍛煉方面沒(méi)有對(duì)糖尿病患者血壓升高或高血壓的治療進(jìn)行控制良好的研究，但阻止高血壓的飲食方法（DASH）研究評(píng)估了健康飲食模式對(duì)沒(méi)有糖尿病個(gè)體的影響，并且已經(jīng)顯示抗高血壓作用類似于藥物單藥治療。最近的一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，生活方式干預(yù)有助于降低2型糖尿病患者的血壓。中等或高強(qiáng)度聯(lián)合生活方式咨詢已經(jīng)顯示出有益于心血管危險(xiǎn)因素（包括糖尿?。┑幕颊?，改善血壓、血脂、空腹血糖和體重等中間結(jié)局指標(biāo)（尤其是12-24個(gè)月時(shí)）。

　　生活方式治療包括通過(guò)限制熱量，減少多余的體重，限制鈉的攝入（＜2300mg/天），增加水果和蔬菜（每天8–10份）和低脂乳制品（每天2–3份）的攝入，避免過(guò)量飲酒（男性不超過(guò)每天2份，女性不超過(guò)每天1份），戒煙，減少久坐時(shí)間，增加體力活動(dòng)水平。這些生活方式策略也可能對(duì)血糖和血脂控制有積極的影響，即使在輕度升高的血壓下也應(yīng)該鼓勵(lì)。此外，臨床醫(yī)生還應(yīng)定期檢查可能引起血壓升高的病人的用藥，包括非處方藥和中草藥。例如，一項(xiàng)薈萃分析表明，非甾體類抗炎藥可使收縮壓平均增加5mmHg。

　　目前尚無(wú)糖尿病患者減少鈉攝入的臨床對(duì)照試驗(yàn)。然而，從原發(fā)性高血壓患者的試驗(yàn)結(jié)果顯示中度減少（從每日攝取鈉4600mg到每日2300mg）可減少收縮壓約5mmHg，舒張壓2-3mmHg。鈉減少已經(jīng)觀察到劑量-反應(yīng)效應(yīng)。即使使用了藥物，同時(shí)限鹽時(shí)由于高血壓的容量減少也可能有更高的反應(yīng)。

　　（1）體力活動(dòng)

　　中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)，如每周大部分時(shí)間快步行走30-45分鐘，已被證明能降低血壓。經(jīng)常鍛煉可降低血壓，需要調(diào)整抗高血壓藥物的劑量。β受體阻滯劑可能會(huì)降低最大運(yùn)動(dòng)能力，而利尿劑則可能增加脫水的風(fēng)險(xiǎn)。所有的病人，包括身體受限的老年人都應(yīng)提倡體力活動(dòng)。體力活動(dòng)的類型和強(qiáng)度應(yīng)與患者的偏好和功能狀態(tài)相適應(yīng)。

　　（2）減肥

　　血壓管理中應(yīng)考慮減輕體重。體重每減少1kg與血壓下降約1mmHg有關(guān)。一些減肥藥可能會(huì)導(dǎo)致血壓升高。所以必須小心使用。

　?。?）睡眠呼吸暫停

　　糖尿病患者隨機(jī)研究中，已被證明治療阻塞性睡眠呼吸暫停能降低血壓。

　　2.藥物降壓治療

　　●診室血壓≥140/90mmHg的患者，除了生活方式治療，應(yīng)及時(shí)調(diào)整藥物治療以達(dá)到目標(biāo)血壓。A

　　●診室血壓≥160/100mmHg的患者，除了生活方式治療，應(yīng)立即起始并及時(shí)調(diào)整已經(jīng)證實(shí)能夠減少糖尿病患者心血管事件的兩種降壓藥物或單片復(fù)方制劑治療。A

　　●高血壓的治療應(yīng)包括已經(jīng)證實(shí)能減少糖尿病患者心血管事件的藥物：ACEIs、ARBs、噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。一般需要多種降壓藥物聯(lián)用，以達(dá)到目標(biāo)血壓（但ACEIs和ARBs不聯(lián)用）。A

　　●對(duì)于糖尿病伴高血壓患者尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥300mg/g（A）或30–299mg/g（B）的推薦一線藥物是一種最大耐受劑量的ACEI或ARB。如果一種藥物不能耐受，應(yīng)該用另一種藥物代替。B

　　●對(duì)于使用ACEI、ARB或利尿劑的患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)血清肌酐/腎小球?yàn)V過(guò)率和血清鉀水平。B

　?。?）降壓藥物起始數(shù)量

　　糖尿病患者的起始治療取決于高血壓的嚴(yán)重程度（圖1）。那些血壓在140/90mmHg和159/99mmHg之間的人可以用一種藥物起始?；颊叩难獕?ge;160/100mmHg，推薦起始兩種降壓藥物治療。高血壓和糖尿病的復(fù)方制劑的療效研究（SHIELD）試驗(yàn)是評(píng)估在平均血壓≥160/100mmHg的患者是否單片復(fù)方制劑比單藥有較高比例的患者達(dá)到目標(biāo)血壓的第一個(gè)試驗(yàn)。214例患者接受初始治療，與僅用ACE抑制劑相比，ACE抑制劑加二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）可使受試者在3個(gè)月達(dá)到目標(biāo)血壓的比例增加（63%vs37%；P=0.002）。簡(jiǎn)化治療干預(yù)控制高血壓（STICH）隨機(jī)了超過(guò)2000例伴或不伴糖尿病的患者，平均血壓為160/95mmHg，分為單用ACE抑制劑和ACE抑制劑聯(lián)合噻嗪類利尿劑治療組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合干預(yù)組患者在6個(gè)月達(dá)到血壓＜140/90mmHg的比例較高（65%vs53%；P=0.026）。單片復(fù)方制劑可以提高藥物依從性。

　　糖尿病確診高血壓患者的治療建議。*建議血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI或ARB）治療高血壓與UACR30–299mg/g和強(qiáng)烈建議UACR≥300mg/g患者。**噻嗪類利尿劑；首選長(zhǎng)效藥物可以減少心血管事件，如氯噻酮和吲達(dá)帕胺。***二氫吡啶類。

　　（2）抗高血壓藥物種類

　　高血壓初始治療應(yīng)包括能減少糖尿病患者心血管事件的藥物：ACE抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑（ARBs）、噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類CCBs。有蛋白尿的患者（尿白蛋白/肌酐比值[UACR]≥30mg/g），初始治療應(yīng)包括ACE抑制劑或ARB以降低腎臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)，詳細(xì)如下。在無(wú)蛋白尿的情況下，進(jìn)展為腎臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)很低，與其他抗高血壓藥物相比，未發(fā)現(xiàn)ACE抑制劑和ARBs具有更好的心血管保護(hù)作用。β-受體阻滯劑可用于治療冠狀動(dòng)脈疾病或心力衰竭，但在沒(méi)有這些疾病時(shí)，作為降壓藥物并未證明可減少死亡率。

　?。?）多種藥物治療

　　經(jīng)常需要多種藥物治療來(lái)達(dá)到血壓目標(biāo)，特別是在糖尿病腎病的情況下。然而，不推薦聯(lián)合使用ACE抑制劑和ARBs，因?yàn)槿狈υ黾拥腁SCVD益處，而且不良事件發(fā)生率增加-即高鉀血癥、暈厥和急性腎損傷。應(yīng)及時(shí)調(diào)整和/或增加其他降壓藥物，克服臨床上實(shí)現(xiàn)血壓目標(biāo)的惰性。

　　只有一項(xiàng)大型試驗(yàn)隨機(jī)分配糖尿病患者進(jìn)行兩種單片復(fù)方制劑治療，并評(píng)估心血管和腎臟結(jié)局。收縮期高血壓患者通過(guò)聯(lián)合治療避免心血管事件（ACCOMPLISH）試驗(yàn)招募了心血管事件高危人群（60％患有糖尿?。?，并且發(fā)現(xiàn)與貝那普利聯(lián)合噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪相比，ACE抑制劑貝那普利聯(lián)合二氫吡啶類CCB氨氯地平與發(fā)病率和死亡率降低相關(guān)。需要其他此類試驗(yàn)確認(rèn)這些結(jié)果并評(píng)估其他抗高血壓藥物組合。

　?。?）糖尿病腎臟疾病

　　糖尿病和蛋白尿患者（UACR≥30mg/g和特別≥300mg/g）進(jìn)展為腎臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加。在這種背景下，ACE抑制劑和ARBs有高血壓治療中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)作用。1型和2型糖尿病和糖尿病腎臟疾病患者的療效試驗(yàn)（包括尿白蛋白排泄≥300mg/g）表明，與安慰劑相比，最大降壓劑量ACE抑制劑或ARB可減緩腎臟疾病的進(jìn)展。因此，尿白蛋白排泄≥300mg/g的患者應(yīng)該將ACE抑制劑或ARB作為他們降壓方案的一部分。醫(yī)生應(yīng)該考慮在任何水平的蛋白尿（尿白蛋白排泄≥30mg/g）的高血壓患者應(yīng)用ACE抑制劑或ARB。

　　在沒(méi)有蛋白尿的情況下，ACEI或ARB相對(duì)其他降壓藥物對(duì)心血管預(yù)后預(yù)防的優(yōu)勢(shì)尚缺乏依據(jù)，雖然小規(guī)模的試驗(yàn)表明可減少?gòu)?fù)合心血管事件和降低腎臟疾病進(jìn)展為晚期階段?？偟膩?lái)說(shuō)，ACE抑制劑和ARBs被認(rèn)為有類似的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，如果一種不能耐受，可以用另一種藥物代替。

　?。?）高鉀血癥和急性腎損傷

　　糖尿病腎臟疾病的患者，當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）低于45mL/min/1.73m2或血清鉀>4.5mEq/L時(shí)如果患者接受利尿劑，高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。此外，在一個(gè)eGFR降低且血鉀升高的的病人如果加入螺內(nèi)酯與ACE抑制劑或ARB引起高鉀血癥的發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)可增加8倍。

　　eGFR降低到30mL/min/1.73m2時(shí)，噻嗪類利尿藥是唯一有效的維護(hù)血容量和降低高血鉀風(fēng)險(xiǎn)的藥物。eGFR低于30mL/min/1.73m2時(shí)，應(yīng)該用長(zhǎng)效袢利尿劑，如托拉塞米代替。

　　為了防止eGFR下降，用ACE抑制劑或ARB治療的患者應(yīng)注意容量狀態(tài)，避免容量衰竭，以減少急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)。另外，在容量衰竭狀態(tài)，高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。

　　（6）睡前服用

　　有證據(jù)表明，夜間杓型血壓消失和ASCVD事件相關(guān)。一項(xiàng)臨床試驗(yàn)的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，無(wú)論血壓控制如何，與清晨服用降壓藥物相比，睡前服用降壓藥物有微小獲益，但沒(méi)有關(guān)于臨床效果的數(shù)據(jù)。在一個(gè)后續(xù)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)亞組分析中，至少一種降壓藥改為睡前服用可顯著減少心血管事件，但結(jié)果是基于少量的事件。

　　監(jiān)測(cè)

　　●在接受藥物降壓治療的患者中，應(yīng)測(cè)量家庭血壓，以促進(jìn)患者治療和依從性。B

　　自我管理是糖尿病照護(hù)的一個(gè)重要組成部分，并延伸到抗高血壓治療。家庭血壓可以改善患者服藥依從性，減少心血管危險(xiǎn)因素。此外，有證據(jù)表明，家庭血壓監(jiān)測(cè)與24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)同樣準(zhǔn)確，與診室血壓相比，家庭血壓與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性更好。

　　1.與糖尿病藥物的相互作用

　　高胰島素血癥和外源性胰島素理論上可能通過(guò)血管收縮和鈉潴留而導(dǎo)致高血壓。然而，胰島素也可促進(jìn)血管舒張，在納入2型糖尿病或糖尿病前期人群的甘精胰島素早期干預(yù)（ORIGIN）試驗(yàn)中，與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，基礎(chǔ)胰島素與血壓未見(jiàn)相關(guān)性。

　　鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑有溫和的利尿作用，可降低收縮壓3-6mmHg，降低舒張壓1-2mmHg。胰高血糖素樣肽1受體激動(dòng)劑也與收縮壓/舒張壓降低2-3/0-1mmHg有關(guān)。

　　2.頑固性高血壓

　　●在常規(guī)藥物治療包括利尿劑在內(nèi)的三種藥物沒(méi)有降壓達(dá)標(biāo)的患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診高血壓?？漆t(yī)生。E

　　●頑固性高血壓患者經(jīng)三種常規(guī)藥物治療仍未達(dá)標(biāo)應(yīng)考慮鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療。B

　　頑固性高血壓定義為盡管其治療策略包括適當(dāng)?shù)纳罘绞焦芾砑由侠騽┖土硗鈨煞N適當(dāng)劑量不同類別的抗高血壓藥物血壓仍≥140/90mmHg。在診斷頑固性高血壓之前，還應(yīng)排除其他一些情況。

　　由于多種藥物通常是實(shí)現(xiàn)血壓目標(biāo)所必需的，所以藥物依從性問(wèn)題可能表現(xiàn)為頑固性高血壓。對(duì)藥物依從性的潛在障礙（如成本、藥物數(shù)量和副作用）應(yīng)進(jìn)行常規(guī)評(píng)估。如果患者依從性良好，但血壓仍未控制，臨床醫(yī)生也應(yīng)該考慮對(duì)繼發(fā)性高血壓進(jìn)行評(píng)估。

　　鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRAs）在2型糖尿病患者頑固性高血壓的管理時(shí)，與腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑、利尿劑和CCB聯(lián)用是有效的，部分是因?yàn)樗麄兘档徒桓猩窠?jīng)活性。MRAs還可減少蛋白尿且有額外的心血管益處。然而，在ACE抑制劑或ARB基礎(chǔ)上增加一種MRA可能增加高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)。高鉀血癥可限制高鉀飲食，應(yīng)用排鉀利尿劑、或鉀粘合劑，但長(zhǎng)期的結(jié)果需要進(jìn)一步的研究來(lái)評(píng)估MRAs的在血壓管理中的角色（有或無(wú)輔助鉀管理）。

　　3.懷孕

　　●患有糖尿病和原發(fā)性高血壓或輕度妊娠高血壓的孕婦，收縮壓＜160mmHg，舒張壓＜105mmHg時(shí)，如果沒(méi)有終末器官損害的證據(jù)，無(wú)需藥物降壓治療。E

　　●對(duì)患有高血壓的糖尿病患者和有高血壓治療的妊娠患者，建議收縮壓或舒張壓目標(biāo)為120-160/80-105mmHg，以優(yōu)化長(zhǎng)期的母體健康和胎兒生長(zhǎng)。E

　　美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（ACOG）不建議女性輕度妊娠期高血壓（收縮壓＜160mmHg，或舒張壓＜110mmHg）抗高血壓藥物治療，因?yàn)闆](méi)有明確治療效益明顯大于潛在風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)沒(méi)有找到確鑿的證據(jù)來(lái)證明或支持對(duì)輕度至中度高血壓患者的血壓治療，以降低先兆子癇、早產(chǎn)、小于胎齡兒或胎兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于先兆子癇高危孕婦，建議在妊娠12周開(kāi)始服用低劑量阿司匹林，以降低先兆子癇的風(fēng)險(xiǎn)。

　　對(duì)于需要降壓治療的婦女，血壓應(yīng)保持在收縮壓120至160mmHg，舒張壓80至105mmHg，因?yàn)楦偷难獕嚎赡芘c胎兒發(fā)育不良有關(guān)。妊娠高血壓婦女如有終末期器官損害的證據(jù)包括心血管和腎臟疾病可考慮降低血壓目標(biāo)（即＜140/90mmHg），以避免這些疾病在妊娠期間的進(jìn)展。

　　在妊娠期間，ACE抑制劑或ARB、螺內(nèi)酯是禁忌的，因?yàn)樗鼈兛赡芤鹛簱p傷。已知在妊娠安全有效的抗高血壓藥物包括甲基多巴、拉貝洛爾、肼屈嗪、長(zhǎng)效硝苯地平。如果需要容量控制，晚期妊娠可使用利尿劑。妊娠高血壓、子癇前期和疊加先兆子癇患者產(chǎn)后血壓在醫(yī)院內(nèi)應(yīng)觀察72小時(shí)，產(chǎn)后7-10天。對(duì)這些婦女建議長(zhǎng)期隨訪，因?yàn)樗齻兘K生心血管風(fēng)險(xiǎn)增加。

　　4.老年人（年齡≥65年）

　　動(dòng)脈僵硬度可能在老化過(guò)程中發(fā)展，所以老年人收縮壓升高而舒張壓下降。糖尿病本身與動(dòng)脈僵硬度增加有關(guān)，與沒(méi)有糖尿病的患者相比，收縮壓增加更大。老年人糖尿病伴高血壓（主要是收縮壓）通常表現(xiàn)為心血管事件和其他與年齡有關(guān)疾病的高風(fēng)險(xiǎn)，由于動(dòng)脈硬化和高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)源性并發(fā)癥，包括低血糖、體位性低血壓和容量消耗，難以達(dá)到目標(biāo)血壓。

　　老年糖尿病伴高血壓的患者，功能狀態(tài)、合并癥和多種藥物用藥是制定治療策略和目標(biāo)血壓時(shí)重要的考慮因素。收縮壓應(yīng)該是治療的主要目標(biāo)。在合適的患者中，可以使用類似于年輕人的治療策略。在主要功能限制損失（例如，日常基本活動(dòng)需要幫助），應(yīng)考慮較高的收縮壓目標(biāo)（例如145–160mmHg），治療應(yīng)避免仰臥位收縮壓降低（＜130mmHg）或存在體位性低血壓。

　　在血管順應(yīng)性較差的老年人中，如收縮壓和舒張壓之間的差值（即脈壓）大于60mmHg，達(dá)到目標(biāo)收縮壓的努力必須與降低舒張壓低于65-70毫米汞柱的風(fēng)險(xiǎn)相平衡。降低老年人舒張壓低于這個(gè)范圍可能增加冠心病、死亡率和其他心血管不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。

　　當(dāng)考慮老年糖尿病患者的藥物降壓治療時(shí)，請(qǐng)注意β-阻斷劑可能掩蓋低血糖癥狀，降壓藥物可加重體位性低血壓，利尿劑可加重容量衰竭。認(rèn)知功能障礙可能影響用藥行為，特別是在整體健康狀況欠佳，存在多種合并癥，急性疾病，服用多種藥物和營(yíng)養(yǎng)不良的情況下。應(yīng)定期評(píng)估抗高血壓治療的耐受性，尤其是直立性低血壓。

　　5.無(wú)高血壓患者的降壓治療

　　對(duì)于未經(jīng)治療血壓<140/90mmHg的糖尿病患者，沒(méi)有證據(jù)表明抗高血壓治療可改善健康結(jié)局。有人建議用ACE抑制劑或ARB來(lái)預(yù)防或延緩糖尿病腎病，但數(shù)據(jù)不支持這種方法。在對(duì)2型糖尿病患者和正常尿白蛋白排泄者進(jìn)行高血壓和非高血壓試驗(yàn)時(shí)，ARB減少或抑制了蛋白尿的發(fā)展，但增加了心血管事件發(fā)生率。在兩個(gè)試驗(yàn)中無(wú)蛋白尿或高血壓的患者，其中包括1型糖尿病患者與其他2型糖尿病、RAS抑制劑并沒(méi)有阻止腎活檢評(píng)估糖尿病性腎病的發(fā)展。因此，不推薦沒(méi)有高血壓的患者使用RAS抑制劑來(lái)預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)生。

　　結(jié)論

　　高血壓是糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥的一個(gè)強(qiáng)有力的、可改變的危險(xiǎn)因素。強(qiáng)有力的文獻(xiàn)證明了降壓的臨床療效，多種降壓藥物顯示了心血管和微血管的益處。臨床試驗(yàn)和薈萃分析的有力證據(jù)支持在大多數(shù)糖尿病患者中將血壓至少降低到＜140/90mmHg。更低的血壓目標(biāo)可能有利于那些心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)高的患者，如果他們能在不造成過(guò)度負(fù)擔(dān)的情況下達(dá)到這一目標(biāo)，那么可以根據(jù)個(gè)人的需要考慮這些較低的目標(biāo)。除了改變生活方式外，經(jīng)常需要多種藥物來(lái)達(dá)到血壓目標(biāo)。ACE抑制劑、ARBs、二氫吡啶類CCBs、噻嗪類利尿劑已被證明可以改善臨床預(yù)后，是血壓控制的首選。對(duì)于蛋白尿患者，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或ARB應(yīng)該是降壓方案的一部分。治療應(yīng)個(gè)體化，根據(jù)他們特定病人的合并癥；他們?cè)跍p少ASCVD、心力衰竭、糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變事件進(jìn)展的預(yù)期受益，和不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。這個(gè)對(duì)話應(yīng)該是臨床醫(yī)生和病人之間共同決策過(guò)程的一部分。