隨著高分辨率超聲廣泛應(yīng)用之后，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率明顯增加，對(duì)于內(nèi)分泌科的醫(yī)生來說，解讀患者的超聲報(bào)告需求量越來越多，那么如何判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性呢？看看各國共識(shí)和指南怎么說。

　　隨著高分辨率超聲廣泛應(yīng)用之后，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率明顯增加，對(duì)于內(nèi)分泌科的醫(yī)生來說，解讀患者的超聲報(bào)告需求量越來越多，那么如何判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性呢？今年4月發(fā)表在中華醫(yī)學(xué)超聲雜志上的一篇文章比較了2012年以來國內(nèi)外關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治的7份指南（ATA指南、ESMO指南、NCCN指南、AACE指南、KSThR指南、中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南、CATO指南），對(duì)上述指南超聲相關(guān)部分進(jìn)行總結(jié)與比較，求同存異，以期更加客觀地指導(dǎo)和規(guī)范甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診療。

　　甲狀腺結(jié)節(jié)超聲檢查相關(guān)建議

　　1.甲狀腺結(jié)節(jié)的高分辨率超聲檢出率為20%~76%，上述指南均明確指出超聲檢聲是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)首選且最為重要的影像學(xué)檢查方法。

　　2.ATA指南強(qiáng)烈推薦對(duì)于已知或可疑的甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)行甲狀腺及頸部淋巴結(jié)的超聲檢查及評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括：腺體的大小及內(nèi)部回聲，是否存在結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的大小（3個(gè)徑線）、數(shù)量、位置、質(zhì)地（實(shí)性或囊性）、內(nèi)部回聲、形狀、邊界、包膜、鈣化（是否存在鈣化及鈣化類型）、血供及與周圍組織的關(guān)系等情況。對(duì)于多發(fā)結(jié)節(jié)，應(yīng)詳細(xì)描述惡性風(fēng)險(xiǎn)最高的，而不是直徑最大的。

　　3.ATA指南指出：篩查主要對(duì)直徑>1cm的結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估，若超聲提示有可疑或伴隨淋巴結(jié)病變、頭頸部放射線照射史，或有甲狀腺癌家族史(一級(jí)親屬中有1人或1人以上患有甲狀腺癌)時(shí)，也應(yīng)對(duì)一些直徑<1cm的結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估。

　　哪些超聲影像提示可疑惡性結(jié)節(jié)

　　1.ATA指南：“低回聲”在良惡性評(píng)判中權(quán)重降低，“內(nèi)部血流信號(hào)豐富”不做評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。之前國內(nèi)外指南在可疑惡性結(jié)節(jié)的超聲征象上達(dá)成一定共識(shí)，多數(shù)認(rèn)為：實(shí)性低回聲、微鈣化、周圍暈環(huán)缺如、不規(guī)則邊界、縱橫比＞1、內(nèi)部探及豐富血流信號(hào)等征象往往提示惡性。然而，2015版ATA指南提出，由于55%的良性結(jié)節(jié)可表現(xiàn)為低回聲，因此，降低了“低回聲”的診斷權(quán)重。同時(shí)，其援引一項(xiàng)包括98%的甲狀腺乳頭狀癌（papillarythyroidcarcinoma，PTC）患者的多變量Logistic回歸分析研究，指出結(jié)節(jié)內(nèi)“血流信號(hào)豐富”不能成為甲狀腺癌的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，因此刪除了“內(nèi)部血流信號(hào)豐富”這一征象。其他指南也表述了相似觀點(diǎn)，任何一種上述征象均不為惡性結(jié)節(jié)所獨(dú)有，因此需綜合分析判斷。

　　2.此外，中華醫(yī)學(xué)會(huì)及AACE等國內(nèi)外指南同時(shí)也提出了一些良性結(jié)節(jié)特異超聲表現(xiàn)，包括：海綿狀結(jié)構(gòu)改變、等或高回聲實(shí)性結(jié)節(jié)，純囊性或囊性為主的結(jié)節(jié)，擁有完整鈣化環(huán)或低回聲暈環(huán)的結(jié)節(jié)等。

　　頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)超聲征象

　　1.各個(gè)指南均提出：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為分化型甲狀腺腫瘤尤其是甲狀腺乳頭狀癌最常見的間接征象。因此進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)檢查時(shí)，應(yīng)評(píng)估頸部區(qū)域有無淋巴結(jié)以及淋巴結(jié)的大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，并呈現(xiàn)在超聲報(bào)告中。

　　2.不同影像征的敏感度和特異度：頸部淋巴結(jié)微鈣化高度提示惡化。ATA指南總結(jié)了可疑轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的超聲征象，包括：微鈣化（敏感度5%~69%，特異度93%~100%）、囊性變（敏感度10%~34%，特異度91%~100%）、形態(tài)變圓（敏感度37%，特異度70%）、高回聲（敏感度30%~87%，特異度43%~95%）以及周圍型血流信號(hào)（敏感度40%~86%，特異度53%~97%）。在此基礎(chǔ)上，中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南額外補(bǔ)充了以下征象提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：邊界不規(guī)則或模糊、皮髓質(zhì)分界不清、淋巴門消失，并通過研究表明，“淋巴門消失”這一征象敏感度最高，達(dá)100%，但其特異度僅為29%。而“微鈣化”具有最高的特異度，所以當(dāng)發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)伴有微鈣化時(shí)，高度提示惡性。

　　3.KSThR指南依據(jù)淋巴結(jié)的超聲或CT表現(xiàn)，將其分為可疑、不明確、良性3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，并明確規(guī)定了不同風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別的淋巴結(jié)管理策略。

　　關(guān)于FNAB檢查

　　1.FNAB是指細(xì)針穿刺活檢，由于其操作簡便，且具有較高敏感度與特異度，國內(nèi)外指南均推薦其作為術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的最佳方法。

　　2.ATA指南根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的影像圖特征，將甲狀腺結(jié)節(jié)分為高度、中度、低度、極低度可疑惡性結(jié)節(jié)以及良性結(jié)節(jié)，并對(duì)各風(fēng)險(xiǎn)層次應(yīng)行FNAB的結(jié)節(jié)大小加以限制。對(duì)直徑＜1.0cm的可疑甲狀腺結(jié)節(jié)，可密切隨訪，無需積極行FNAB。對(duì)于多發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)最高的結(jié)節(jié)行FNAB，而非直徑最大的結(jié)節(jié)。NCCN、AACE及KSThR指南也以直徑≥1.0cm作為標(biāo)準(zhǔn)下限，僅CATO指南將實(shí)施FNAB標(biāo)準(zhǔn)下限設(shè)定為0.5cm。

　　3.以下情況可適當(dāng)放寬FNAB標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)臨床高度懷疑甲狀腺癌時(shí)，如結(jié)節(jié)不隨吞咽移動(dòng)、疼痛、咳嗽、聲音改變、結(jié)節(jié)增大、出現(xiàn)頸部可疑淋巴結(jié)、兒童時(shí)期放射線暴露史或甲狀腺癌家族史，可適當(dāng)放寬FNAB標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于隨訪過程中體積發(fā)生變化，當(dāng)體積增大超過50%時(shí)，應(yīng)行FNAB。

　　4.為提高FNAB的準(zhǔn)確性，應(yīng)采取以下措施：（1）在同一結(jié)節(jié)的多個(gè)部位重復(fù)穿刺取材；（2）在超聲提示可疑征象的部位取材；（3）在囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部位取材；（4）同時(shí)行囊液細(xì)胞學(xué)檢查。對(duì)于取材無法診斷或不滿意的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)再次行FNAB檢查。

　　5.FNAB穿刺針洗脫液甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）檢測FNAB-Tg也可作為一種輔助診斷方法選擇性應(yīng)用，特別是當(dāng)淋巴結(jié)出現(xiàn)囊性變，細(xì)胞學(xué)評(píng)估較為困難且細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果與超聲檢查結(jié)果不相符時(shí)，Tg濃度越高，提示淋巴結(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)越高。